计划生育手术中疑难棘手问题处理对策.pptxVIP

计划生育手术中疑难棘手问题处理对策第1页/共72页第2页/共72页计划生育手术中疑难棘手问题处理对策第3页/共72页宫颈妊娠第4页/共72页病例摘要1患者，35岁，主因“停经70天，阴道大量出血半天”入院。平素月经规律，LMP2003年6月9日。于7月2日出现少量阴道出血，色黑，持续半月后干净，伴下腹隐痛，肛门无坠胀感。伴乳房钝痛、恶心乏力，于8月15日B超示：子宫增大，宫内异常回声。 第5页/共72页门诊行人流术时，因阴道大量出血住院，予MTX50mg肌注+米非司酮6片顿服杀胚，8月17日复查B超，子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：“宫颈妊娠”。既往史：曾有阴道炎、附件炎，否认手术、外伤和药敏史。G3P1，人流2次，末次人流于6年前。第6页/共72页体检：T37，BP90/60mmHg，P84次/分，R21次/分。腹软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴已婚型，阴道大量暗红色血液，宫颈充血，变软，呈兰色桶状膨大，无举痛。宫底平脐。辅助检查：血常规：HB73g/L,B超示：子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，诊断为：宫颈妊娠。第7页/共72页诊治经过8月19日查血HCG10620 IU/ml；8月20日行子宫动脉栓塞，术中左右子宫动脉内灌注5-FU500mg（共1000mg）；8月21日起予MTX200mg五日疗法，共1000mg；8月27日查血HCG182 IU/ml；化疗反应轻；入院的第11日出院，嘱避免剧烈活动，随访至HCG转阴和月经来潮。第8页/共72页诊断要点分析患者主诉有“停经、阴道出血”史，是典型的宫颈妊娠病例的特征。既往史中有阴道炎、附件炎史，多次人流史，均是宫颈妊娠的病因或高危因素。妇检发现宫颈充血，变软，兰色桶状膨大，无举痛，宫底平脐。第9页/共72页8月17日及19日B超分别示子宫峡部增大，宫颈处可见一8.5cm*6.3cm*6.4cm不规则光斑回声，高度怀疑宫颈妊娠，8月19日血HCG10620IU/ml，定量明显高于正常。第10页/共72页鉴别诊断难免流产不全流产黏膜下肌瘤宫颈肌瘤合并妊娠第11页/共72页治疗目前治疗方法有全子宫切除和保守治疗。近年随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗由全子宫切除逐渐过度到保守治疗。第12页/共72页1．全子宫切除 以往的宫颈妊娠多疑为不可避免流产，在行清宫术时发生危及生命的大出血方始考虑为宫颈妊娠，而行全子宫切除，术后病理诊断为宫颈妊娠。现在全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。 第13页/共72页2．保守治疗 即保留子宫的药物治疗或手术治疗。（1）药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）用于早期异位妊娠非常成功，MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷定的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎死亡。如在给予MTX后24小时再给予四氢叶酸解救，则可越过MTX所造成的酶阻断作用，减少MTX对正常细胞毒作用。MTX可肌肉注射、静脉和局部注射，可单独或联合使用。第14页/共72页MTX治疗的优越性：无手术创伤；治疗途径简便易行；保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。MTX局限性：MTX为化疗药，毒副反应较重，尤其使用过量时，重者可死亡；药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能；治疗周期长，用药后需要一段时间的 随诊观察；MTX的适应征：妊娠囊较小、无出血及HCG值较低者适用。第15页/共72页全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5-1.0mg/Kg计算,隔日静脉或肌肉注射用药，共4次,同时交错隔日以0.1mg/Kg的甲酰四氢叶酸钙（CF）共4次,来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需CF。局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，HCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可提早死亡。超声引导下羊膜囊内注射10%氯化钾或MTX可直接杀死胚胎组织。治疗途径主要方式：第16页/共72页联合治疗：是目前宫颈妊娠的首选。包括羊膜腔内注射氯化钾后MTX静脉或肌注给药，然后行保守手术治疗。第17页/共72页孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。对于孕龄较晚的宫颈妊娠需多次注射MTX；胚胎大小：治疗成功的宫颈最大直径小于7cm血HCG水平越高，提示越接近早孕的后期。胎心的出现：已见胎心搏动的妊娠，有较高的失败率及大出血发生率，慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议用羊膜囊内抽取内液并注射药物作为首选，破坏胚胎活性助于缩短疗程。 影响药物治疗的因素（2）手术治疗第18页/共72页1）宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4-6周左右，阴道出血量不多、血HCG水平不是很高，可选择此方法。有以下优点：直视下可明确胚