产科麻醉热点问题.pptxVIP

第1页/共42页产科麻醉热点问题第2页/共42页孕妇生理变化特点（决定产科麻醉特殊性）第3页/共42页循环系统变化总循环血量逐日增多，妊娠３３周时达最高峰，平均增加５０％左右，此后逐渐下降，产后２～６周才恢复正常。心排血量从妊娠第５周开始增加。由于周围血管阻力降低，尽管心输出量增多，但动脉压并不增高，舒张压可下降。妊娠后期增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，易发生仰卧位低血压综合征。硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少，局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血管。 第4页/共42页呼吸系统变化妊娠期代谢和氧耗增加，分钟通气量和呼吸功能增加。主要以潮气量增加为主。呼吸模式转为腹式呼吸为主。功能残气量／闭合气量比值减少，正常呼吸即可发生小气道闭合。呼吸道的毛细血管扩张，粘膜充血水肿，使呼吸道管理和气管插管难度增加，全麻时应选较细的气管导管。第5页/共42页其它系统变化血液系统：妊娠期血容量增加，后期出现血液稀释现象，可有生理性贪血。消化系统：胃蠕动减弱，胃排空时间延长，胃酸高分泌。反流误吸的风险增高。对全麻药和局麻药的敏感性增高，基础代谢增加。局麻药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘，如果胎儿在血浆药物浓度高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息。 第6页/共42页剖宫产麻醉方法第7页/共42页剖宫产常用麻醉方法 剖宫产的麻醉选择遵循个体化，取决于手术指征、紧急程度、患者和产科医生的选择倾向以及麻醉医师的技术等 。常用的麻醉方法有： 腰麻：穿刺点常为Ｌ３～４，局麻药可选择布比卡因等配成重比重液，较易控制平面。该操作简单，起效快，可产生深度的神经阻滞，局麻药用量少，对胎儿的抑制和对母体的毒性作用小。缺点是麻醉维持时间受限，术后无法连接镇痛泵，容易因平面过广而导致低血压，腰麻后头痛发生率较高。第8页/共42页剖宫产常用麻醉方法腰硬联合阻滞：起效迅速可靠，阻滞完善，又可通过硬膜外导管补充麻醉不足和进行术后镇痛。但对孕妇循环系统影响同样较大，易发生仰卧位低血压综合症。本法腰麻穿刺针有了很大改进对硬脊膜的损伤更小， 且容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。本法仍可能发生腰麻后头痛，对孕妇循环系统影响较大，麻醉前一定要开放静脉通道，预防输入晶体液，同时准备好常用的升压药， 产妇最好采用左侧倾斜体位以减少低血压的发生。第9页/共42页剖宫产常用麻醉方法硬膜外麻醉：优点为麻醉效果好，麻醉平面和血压较易控制，对母婴安全可靠，对胎儿呼吸无抑制。缺点为起效时间长，肌松欠满意。局部麻醉：对胎儿无影响,但镇痛不全、效果不确切。第10页/共42页剖宫产常用麻醉方法全身麻醉：消除产妇紧张恐惧心理，诱导快、低血压发生率低，为手术提供了更好的条件。 在西方发达国家，虽然产科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但对于合并凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其它一些严重的并发症等不适宜行椎管内麻醉的产妇,全身麻醉是合理的选择。全麻最大的顾虑是全麻药对产妇和胎儿的影响。第11页/共42页剖宫产全麻药物及方法研究进展 第12页/共42页新的镇静镇痛及肌松药在剖宫产全麻中应用的研究为我们的麻醉用药及全麻方法的选择提供了很大的便利，也使得我们可以更加合理、更有针对性地选择麻醉药物及麻醉方法。 第13页/共42页吸入麻醉药七氟烷 七氟醚血/气分配系数低,主要通过肺消除,其血中溶解的七氟醚浓度很低,并且剖宫产术中胎儿娩出时间多在5～10min,子宫及胎儿接触药物时间短,进而延迟麻醉药抑制效应的特性,由于胎儿独特的循环状态,药物被逐步释放，娩出时预计胎儿血药浓度已较低,不会明显抑制胎儿。国内外已经有不少将它用于剖宫产的报道，并认为吸入适当浓度的七氟醚对母亲和胎儿都是安全的。第14页/共42页镇痛药全麻诱导前注射阿片类制剂既可减轻手术创伤的恶性刺激，又可减弱气管插管时的应激反应，还对手术后有超前镇痛作用，但是剖宫产全麻诱导前通常避免使用阿片类药物，因有可能造成新生儿呼吸抑制。最近，人们发现：瑞芬太尼及阿芬太尼可以解决这一问题。 第15页/共42页镇痛药瑞芬太尼瑞芬太尼是超短效阿片受体激动剂，起效快，代谢快，无蓄积，可抑制气管插管反应，维持血液动力学稳定，对肝肾功能无损害。研究发现：虽然瑞芬太尼易透过胎盘，但在胎儿体内迅速代谢，不会引起胎儿呼吸抑制。瑞芬太尼很容易透过胎盘，可能与瑞芬太尼脂溶性高及胎盘血流丰富有关。 第16页/共42页镇痛药瑞芬太尼人们发现：瑞芬太尼在胎儿体内可迅速代谢或重新分布，新生儿较成人瑞芬太尼分布容积大，消除速率快，且瑞芬太尼以肝外代谢为主，主要被红细胞和组织中的非特异脂酶代谢降解。新生儿单位容积的血液中红细胞数量比成人多，皮下脂肪比成人少，所以新生儿瑞芬太尼代谢比成人快，且代谢产物瑞芬太尼酸活性极低，即使在体内部分蓄积也不会产生毒副作用，对新生儿无影响。 第17页/共42页