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干眼问卷调查表
如有以下某种况请如实填写 备注
您是否有全身性的疾病甲状腺疾病
免疫系统疾病
如类风湿性关节炎
糖尿病等
是□
否□
您是否有眼部疾病或过敏性眼病
是□ 否□
您是否做过屈光手术或眼部其它手术
是□ 否□
您是否连续使用电子产品超过 2 小时或以上
是□ 否□
您是否有眼部干涩或异物感
是□ 否□
您是否长期服用降压药或安定剂类药物
是□ 否□
！您是否长期处在空调或灰尘大的环境中
！
是□ 否□
您是否经常性睡眠不良或熬夜
是□ 否□
您是否经常自行使用眼药水
是□ 否□
您是否长期佩戴隐形眼镜
-
是□ 否□
您是否有眼部烧灼感或针刺感
是□ 否□
您是否有经常性眼痒 流泪现象
是□ 否□
您是否有眼红 视物模糊现象
是□ 否□
您是否有畏光 视力波动现象
是□ 否□
你是否眼部经常性胀痛 视疲劳现象
是□ 否□
* 请您在相应选择项中的□处画 √并在备注中注明存在的主要问题
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