慢性病申请登记表.docVIP

慢性病申请登记表 慢性病申请登记表 PAGE/NUMPAGES 慢性病申请登记表 县城乡居民慢性病申请登记表 姓 名 出生年代 性 别 医疗证号 联系电话 家庭地址 照 片 病种诊疗依照（附检查结果）及其用药方案和用量建议 (二级以上医疗机构填写)： 主治医师：判定医院建议（盖印）： 年代日 自选特别慢性病定点医院名称： 定点医院建议：  患者署名： 县医保存理中心建议： （公  章）  (公  章) 年代  日  年代  日 特别慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审查赞同后开始享受慢性病待遇。 参保人员一个年度内不可以更改慢性病门诊定点医院。 咨询电话：5218154。