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糖尿病急性并发症预防治疗第1页/共46页 糖尿病酮症、酮症酸中毒 diabetic koto-acidosis DKA 糖尿病高渗性非酮症昏迷 hyperosmolar non-ketotic (HONK) coma hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) 乳酸酸中毒 lactic acidosis (LA) 低血糖 hypoglycemia TH 301糖尿病急性并发症——第2页/共46页 内容提要糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷和乳酸酸中毒病因和诱因临床特征诊断实验室检查治疗和预后低血糖病因和诱因临床特征实验室检查和诊断依据治疗和预后TH 301第3页/共46页 酮体的生成和氧化利用6-磷酸葡萄糖丙酮酸丙酮（10%）乙酰辅酶A乙酰乙酸辅酶A柠檬酸三羧酸循环??乙酰乙酸（25%）Β-羟丁酸（65%）丙二酰辅酶A脂肪酸长链酯酰辅酶A??HMG辅酶Aβ氧化酯酰辅酶A脱氢酶琥珀酸辅酶A脱氢酶HMG辅酶A合成酶HMG辅酶A裂解酶乙酰乙酸硫激酶肝内肝外硫解酶酯酰辅酶A胰岛素?抑制?促进乳酸乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶糖原无氧酵解有氧氧化????????酮体1,6-二磷酸果糖?草酰乙酸?TH 301第4页/共46页 酮症酸中毒的病因和诱因胰岛素绝对或相对（抵抗加重）缺乏胰岛素合成不足、释放被抑制胰高糖素等升糖激素过多药物影响糖皮质激素拟交感类药物新型抗精神病药抗菌药停用胰岛素或降糖药过度疲劳暴饮暴食感染、外伤急性心脑血管病变酗酒、胰腺炎TH 301第5页/共46页 高糖高渗的病因和诱因胰岛素绝对或相对不足同前体液丢失过多水摄入不足高糖引起渗透性利尿胰岛素缺乏减少了水钠储留应用脱水剂和利尿剂血酮升高的渗透性利尿作用TH 301第6页/共46页 乳酸酸中毒的病因和诱因A型乳酸酸中毒组织缺氧：①休克（心源性、感染性、失血性）；②缺氧窒息（CO中毒、肺栓塞）；③急性胰腺炎B型乳酸酸中毒系统性疾病：①DKA，②肝病（急性、中毒性肝炎），③肾功能不全，④恶性肿瘤、白血病，⑤惊厥，⑥贫血，⑦饥饿药物和毒素： ①双胍类降糖药（苯乙双胍是二甲双胍的20倍），②乙醇、甲醇，③木糖醇、山梨醇，④果糖，⑤醋氧酚（扑热息痛）、水杨酸盐，⑥链脲佐菌素，⑦儿茶酚胺类，⑧氰化物类，⑨乙烯乙二醇，⑩异烟肼先天性代谢异常： ①G-6-磷酸脱氢酶缺乏，②果糖-1,6-二磷酸酶缺乏，③丙酮酸脱氢酶缺乏，④氧化磷酸化缺陷TH 301第7页/共46页 流行病学资料糖尿病酮症酸中毒T1DM约2/3的患者经历了DKAT2DM约1/3的患者可能发生DKA发生DKA的患者中约90%是T1DM高渗性非酮性昏迷老年糖尿病者多见（约占HHS的2/3）患者中T2DM占大多数TH 301Acta Paediatr Taiwan. 2007;48(3):119-24. 第8页/共46页 TH 301DKA、HHS和LA的病因和诱因（参见：钟学礼‘糖尿病酮症酸中毒’，《临床糖尿病学》P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病史起病诱因病理有或无较缓，以日计感染应激情况（心、脑血管梗塞、外科情况）中断降糖药胰岛素抵抗胰岛素不足升糖激素分泌过多有或无较缓，常被忽视血糖控制差严重感染胃肠疾病失水过多饮水量不足胰岛素不足水入量不足或丢失多有或无较急，易被忽视缺氧性疾病，休克药物服用不当（双胍类，乙醇、甲醇，果糖、木糖醇、异烟肼、水杨酸盐）葡萄糖氧化利用障碍缺氧或休克致糖氧化受阻乳酸生成过多第9页/共46页 TH 301DKA 、HHS和LA的临床症状（参见：钟学礼‘糖尿病酮症酸中毒’，《临床糖尿病学》P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒?多尿、烦渴、多饮?饥饿?厌食、恶心、呕吐?腹痛?多汗?深大呼吸?神经肌肉+ ~ +++++ ~ —+ ~ ++++小儿常见成人伴发胰腺炎可见—+ ~ +++ ，有酮味早期疲乏无力嗜睡、神志淡漠、昏迷++++++ ~ +++++ ~ ++++较少见伴胃肠病者可有—+ ~ +++早期疲乏无力神志淡漠、迟钝、木僵、昏迷灶性神经病变体征血压可升高，后期降低—休克+ ~ ++++—+ ~ ++++可有可无视原发病而定+ ~ ++(休克有冷汗)+ ~ +++神志淡漠、木僵、昏迷第10页/共46页 TH 301DKA、 HHS和LA的体征（参见：钟学礼‘糖尿病酮症酸中毒’，《临床糖尿病学》P194-210）糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒?皮肤?体温?呼