医疗与护理文件记录（护理学基础课件）.pptx

医疗与护理文件记录 第一节 概述一、基本概念二、记录的意义三、记录的原则四、管理要求五、病历排列顺序 3 网络热门事件“错换人生28年”：母亲愿意割肝给28岁患肝癌的儿子姚策，发现孩子并非亲生非常震惊！经调查，原来自己的亲生儿子郭威在医院出生时抱错了……； 当年姚策亲生母亲是乙肝大三阳，病案缺失化验单……。 请分析案例，讨论以下问题： 1、医院的病案有什么管理要求？ 2、医疗护理文件是否可以涂改？ 3、请从职业道德、法律层面讨论此案例，如果你是当班护士/助产士应如何避免此类案件发生？情景导入 4一、基本概念医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分。包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单等内容。医疗与护理文件 5二、记录的意义3提供法律依据4提供评价依据1提供病人的信息资料2提供教学与科研资料 6三、记录的原则1及时2准确3完整4简要5规范 7及时记录必须及时，不能提早或拖延、漏记、错记，保证时效性因抢救不能及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补齐，并注明抢救时间及补记时间 8准确1、内容客观、准确；不应是医务人员的主观臆断；病人主诉和行为应详细、真实；2、记录时间是执行的时间；记录者必须是执行者。3、写错误时，应在错误处划线删除或修改，并在 上面签全名。 9完整1、