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第1页/共158页心血管系统疾病执业医师考试辅导第2页/共158页一、心力衰竭 1.定义： 是心排血量下降导致的临床综合征。 2.病因： （1）心肌收缩力减弱； （2）前、后负荷增加； 3.诱因： （1）治疗不当； （2）感染； （3）心律失常； （4）肺动脉栓塞； （5）体力或精神负担过大； 4.病理生理： 心功能的代偿及心室重构概念：心室反应性肥大和扩张第3页/共158页临床表现1.左心衰： 呼吸困难：劳力性呼吸困难。左心奔马律2.右心衰： 肝颈静脉回流征阳性（该体征有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝大）；下垂性对称性水肿；右心奔马律；发绀3.全心衰竭 左、右心衰竭的临床表现同时存在。血浆脑钠肽（BNP）：对未经治疗的患者， BNP正常可排除心衰。第4页/共158页心衰的分期：A期：心衰高危期，无心脏器质病变，无症状B期：有心脏器质病变，无症状C期：有心脏器质病变，有症状D期：难治性心衰心衰的分级(NYHA分级)： 1级：有心脏器质病变，无症状2级：休息时无症状，一般活动有症状（轻度受限）3级：小于一般活动有症状（明显受限）4级：休息时也有症状（端坐呼吸）第5页/共158页急性心衰的临床严重程度常用 Killip分级：（用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态)Ⅰ级：无心衰（无肺部啰音和第三心音）Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）Ⅳ级：心源性休克第6页/共158页治疗原则：消除病因和诱因、强心、利尿、扩血管1.强心：洋地黄类药物适应症：心力衰竭患者，禁忌症：①预激并房颤； ②二度或高度房室传导阻滞； ③病态窦房结综合征； ④肥厚梗阻心肌病； ⑤单纯性二狭伴窦律而无右心衰者； ⑥急性心肌梗死最初24小时内，第7页/共158页洋地黄毒性反应：①胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐等；②神经系统表现：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；③心脏表现：各种心律失常2.利尿：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯3.血管扩张剂： ACEI：ARB：硝普钠：硝酸酯类 4.β阻滞剂：NYHAⅡ～Ⅲ级病情稳定以及无症状性心力衰竭 5.难治性心力衰竭：第8页/共158页急性心力衰竭病因:急性心肌缺血或梗死；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心肌炎；持续性心律失常；临床表现:突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺可闻及干啰音、喘鸣,可闻及S3抢救措施:取坐位，以减少静脉回流；高流量氧气吸入；吗啡3~5㎎，静脉注射；呋塞米（速尿）,硝普钠或硝酸甘油静滴；毛花苷丙0.4㎎；氨茶碱0.25g；第9页/共158页二、心律失常1.窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。频率＞100次/分第10页/共158页2.窦缓：窦性心律P波频率60次/分3.窦速：窦性心律P波频率100次/分。4.窦不齐： PP间期互差0.12秒。5.窦性停搏长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏。第11页/共158页窦性停搏第12页/共158页病态窦房结综合征: 1.持续的窦缓50次/分，不易被阿托品等药纠正,注射阿托品后心率90次/分，2. 窦性停搏或窦房阻滞; 3.慢-快综合征;4.双结病变.第13页/共158页心律失常房性早搏：常见病因 二尖瓣病变（冠心病）、甲亢和低钾血症。心电图提前发生的异形P波PR间期＞0.12秒QRS波群形态正常第14页/共158页阵发性室上性心动过速 心率150-250次/分，节律绝对规则无P波或为逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）治疗刺激迷走神经腺苷6-12㎎，快速静脉注射维拉帕米静脉注射普罗帕酮毛花苷丙（西地兰）第15页/共158页房颤心电图：P波消失，代之以f波， f波350-600次/分病因 ： 瓣膜病、冠心病、高血压病、心肌病及先天性心脏病。 转复窦律：①抗凝；②复律 减慢心室率：洋地黄、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）和β阻滞剂。抗凝治疗：华法林和阿司匹林第16页/共158页室性早搏：提前出现的QRS波群，其前无P波提前出现的QRS波群宽大畸形代偿期呈完全性。第17页/共158页 1.阵发性室速心电图特点： 房室分离，心室夺获，室性融合波，100～250次/分。 2.病因: 急性心梗,心肌炎，心肌病，等 3.治疗： 拳击心前区，直流电转复律和（或）心室起搏治疗；血流动力学稳定的患者可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常）、氟卡尼（心功能正常），或索他洛尔（EF＜0.30）第18页/共158页 心室颤动（室颤）病因 常见于缺血性心脏病心电图无法辨认QRS波群、ST段与T波第19页/共158页A房性早搏B房性早搏交界性早搏CD室性早搏E室性早搏心脏传导阻滞一度AVB：PR0.