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重症医学科患者气管插管护理常规 1.注意环境的消毒和隔离。 2.插管用具准备齐全：开口器、牙垫、通气道、喉镜、导丝、呼吸气囊，常用型号插管及接头，负压吸引器、一次性吸痰管、绷带、胶布、空针。插管用具专人负责保管。 3.插管用具应保持在随时可用状态，用后由值班护士及时冲洗并用75%的酒精擦洗消毒，集中安放，妥善保管。 4.拔管后密切观察患者呼吸循环变化1-2h，并做好记录。 5.护理记录。需记录的项目：插管日期和时间、插管人的姓名、插管型号、插管途径（经鼻、经口）、插管外露的长度、患者在插管过程中及插管后的病情变化及处理措施、气囊的最佳充其量等。 6.气囊管理。对长期机械通气者，注意把气囊的压力保持在20～25mmHg，必需严密监测套囊压力，以防止气管内壁受压坏死。可用最小闭合容积法为气囊充气并观察气囊有无漏气、破损现象。8岁以下儿童均用无气囊的气管导管，以降低对气管内壁的损害。 气囊充气量：用气囊测压可准确测量气囊内的压力，亦可采用以下两种方法，掌握气囊充气量。 （1）最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从0.25～0.5ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。 该方法可预防气囊内对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会。对潮气量有一定影响。 （2）最小闭合容积法：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。缺点为黏膜要承受一定的压力。 清除气囊上滞留物的方法：需2人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。 （1）充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。 （2）将简易呼吸器与气管导管连接，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 （3）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。 （4）再一次吸引口、鼻腔内分泌物。如此反复操作2～3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。 作用原理：患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，在肺充气膨胀的同时放气囊，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的气流，将滞留物冲到气囊上，阻止气囊上分泌物返流入气道，再经口、鼻腔吸出。 7.气道导管位置的管理。 （1）气管插管后应拍胸片，调节气管插管位置使之位于隆突上2～3cm。 （2）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露插管。 （3） 固定好插管位置，外露长度应每8h测量一次并交班。 8.防止气管套管脱出。 （1）人工气道固定方法应经常检查导管上的标记以确定导管的位置成人导管标记的长度是22±2（cm）（OETT）或27±2（cm）（NETT），正常情况下导管尖端应位于隆突上2～3cm处。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍，向下移位易导致单肺通气。为防止移位，应该用绳带、胶布、头套或支架将导管妥善固定，并且在每次改换位置时，用手固定ETT，以防脱管。过长外露的导管应剪掉，以减少死腔及导管对病人声带的刺激。 （2）除妥善固定套管外，应注意观察患者神志的改变。对神志清楚者讲明插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔除套管；对神志不清、躁动的患者应给予适当的肢体约束或应用镇静剂，防止套管脱出。 （3）经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。注意评估患者体位变化，及四肢的活动度。给患者变化体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。 9.气道温湿化。建立人工气道后，外界的冷而干燥的气体直接经气管进入肺部，以引起肺部感染、痰液潴留、气管内壁干燥等并发症。因此在进行机械通气时，应加强湿化，保证患者吸入气温度36～37℃。常用的湿化方法有：温湿交换过滤器（HME）、蒸汽加温加湿、气管内直接滴液。根据痰液的黏稠度调整气道湿化。 根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的黏稠度分三度。 I度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰留。提示要适当减少气道湿化。 Ⅱ度（中度黏痰）：痰液外观较I度黏稠，吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化较满意。 Ⅲ度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。表示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。 10.及时清除气道内分泌物。借助物理治疗方法，护士应及时吸痰。吸痰时应使用无菌技术，并在过程前后向患者提供100%的氧气，以减少因吸痰引起的