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慢性肾衰竭教学查房 一、病史 二、CRF的基本概念 三、CRF的病因与发病机制 四、CRF的临床表现 五、实验室及其他检查 六、治疗及用药要点 七、护理诊断及问题 八、护理措施及依据 九、健康指导 当前第1页\共有33页\编于星期五\9点 当前第2页\共有33页\编于星期五\9点 当前第3页\共有33页\编于星期五\9点 肾单位 当前第4页\共有33页\编于星期五\9点 一、病史 现病史：屠凤英 女 55岁，一个月前开始血液透析治疗，每周三次，辅以促红素针等改善贫血治疗，半个月前出现倦怠乏力，伴食欲减退，偶有恶心无呕吐，偶有咳嗽咳痰，收住入院。 既往史：有慢性肾炎30余年，进展为尿毒症20,98年在浙一行肾移植术，一个月前开始透析治疗。患者有冠心病10年，乙肝6个月，有青霉素过敏史。 体格检查：T:37 P:74 R:19 BP:140/70 神志清，精神软，明显贫血貌，体型消瘦，双下肢中度水肿，右颈部长期血透置管，辅料固定正常。舌淡胖，有齿痕，苔薄，脉沉细。 当前第5页\共有33页\编于星期五\9点 二、概念 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。 慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 　各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不 　能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素 　潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内 　分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。 当前第6页\共有33页\编于星期五\9点 CRF根据肾脏损害的不同分期 当前第7页\共有33页\编于星期五\9点 病因 　原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等， 　继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 　梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。 三、病因与发病机制 当前第8页\共有33页\编于星期五\9点 　特别提示 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。 国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。 三、病因与发病机制 当前第9页\共有33页\编于星期五\9点 发病机制 　健存肾单位学说； 　矫枉失衡学说； 　肾小球高压和代偿性肥大学说； 　肾小管高代谢学说； 　血压增高和脂质代谢紊乱学说。 三、病因与发病机制 当前第10页\共有33页\编于星期五\9点 肾病面容 当前第11页\共有33页\编于星期五\9点 四、临床表现 1.消化系统　——最早出现和最突出的症状 　系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 　首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 　口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 　肠炎、消化道出血。 当前第12页\共有33页\编于星期五\9点 2.血液系统： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等 出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。 白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。　 当前第13页\共有33页\编于星期五\9点 3.心血管系统: 高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。 动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。　 当前第14页\共有33页\编于星期五\9点 4.神经肌肉系统: 早、中、晚期表现。神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。 尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注