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申请认定幼儿教师资格人员体检表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月日 姓名 性别 出生日期 照 片 体检单位骑缝章 工作单位 出生地 民族 既往病史 1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传染性疾病 5、精神病 6、其它 受检者确认签字： 外 科 面部 甲状腺 颈部 医生签名 脊柱 四肢关节 其它 内 科 血压 Kpa 心脏及血管 医生签名 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其它 眼 科 眼力 裸视 右 矫正 视力 右 矫正度数 医生签名 左 左 矫正度数 其它 耳鼻喉科 听力 右耳 左耳 医生签名 耳疾 咽喉 鼻及鼻窦 其它 口腔科 唇腭 医生签名 其它 胸部 X线 透视 医生签名 胸片检查 （此项检查仅限于出现呼吸系统疑似病状者） 医生签名 B超 医生签名 验 化检 淋球菌 梅毒螺旋体 医生签名 外阴阴道假丝酵 母菌（念珠菌） 滴虫 心 电 图 医生签名 化验单粘贴 检验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规 体检结果 以下部分请在符合的项目上“表示 结果：1、合格 2、不合格 体检医院盖章： 审核医师签字： 填表日期： 年 月 日 认定机构意见 认定机构盖章： 填表日期： 年 月 日 说明：1、“既往病史” 一栏,申请人必须如实填写； .2、主检医师做体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 注意：体检表正反面打印。