NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读.pptxVIP

第1页/共55页NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读第2页/共55页胰腺癌的诊断与分期现有影像学诊断方法的选择强调了CT，特别是三相断层薄层扫描 CT在胰腺癌诊断及分期中的作用。有研究表明，通过CT表明肿瘤可以切除的患者中，70-85%最终通过手术切除如果CT扫描的结果模棱两可，那么应该考虑进行PET扫描 强调了EUS在胰腺癌分期中的作用，特别通过对血管侵犯的某些类型的分析，以及EUS介导下细针穿刺活检（FNA）第3页/共55页胰腺癌的诊断与分期腹腔镜在胰腺癌分期中的作用是潜在有价值的分期诊断工具可以显示影像学检查可能遗漏的腹膜、囊腔或浆膜种植转移灶对于可能切除的患者或具有差预后因素（如标志性升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，体尾部肿瘤）的患者，额外用腹腔镜分期分歧较少 作为2B类推荐第4页/共55页胰腺癌的诊断与分期肿瘤相关抗原CA19-9不是肿瘤特异性抗原。CA19-9水平升高程度对鉴别胰腺炎和胰腺癌是有价值的。手术后或化疗后连续的CA19-9水平下降被发现与胰腺癌的生存率相关。CA19-9可能在良性胆道梗阻病例中假阳性。在胆道减压完全时，术前应该测定CA19-9水平 第5页/共55页胰腺癌的诊断与分期胰腺癌TNM分期国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会(AJCC)2002年第6版TNM分期系统第6页/共55页胰腺癌的诊断与分期病理诊断 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检术中切割针(core biopsy)穿刺活检不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性）的活检证据新辅助化疗前应有组织学诊断第7页/共55页胰腺癌的可切除性评估可以切除可能切除不能切除与2008版相比，可切除性评估标准，特别是有可能手术切除和难以切除的评估标准有了较大的变动。第8页/共55页胰腺癌的可切除性评估－－可以切除头/体/尾部无远处转移腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润第9页/共55页胰腺癌的可切除性评估－－可能切除头/体 （2008）SMV或门静脉单侧严重受侵 肿瘤包绕胃十二指肠动脉，直至其肝动脉起始部 肿瘤导致下腔静脉、SMV小段闭塞，其近端和远端均通常（如果SMV根部至门静脉分支闭塞将无法手术切除 结肠或结肠系膜受侵胰尾肾上腺、结肠、结肠系膜、肾脏受侵犯 头/体 （2009）SMV或门静脉单侧或双侧严重受侵犯 肿瘤围绕SMA小于180度肿瘤接近或包绕肝动脉，如果可以重建 SMV小段闭塞，如果可以重建 胰尾SMA或腹腔干包绕小于180度 第10页/共55页胰腺癌的可切除性评估－－不能切除头 （2008）远处转移 肠系膜上动脉、腹腔干受侵犯 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 主动脉、下腔静脉受侵犯或被包绕 侵犯横结肠系膜下方肠系膜上静脉 头 （2009）远处转移肠系膜上动脉包绕大于180度，不管腹腔干有无受侵 不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵或包绕 第11页/共55页胰腺癌的可切除性评估－－不能切除体 （2008）远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹腔干，肝脏的血管 肠系膜上静脉或门静脉闭塞 腹主动脉受侵 体 （2009）远处转移肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度 不能重建的肠系膜静脉或门静脉阻塞 腹主动脉受侵 第12页/共55页胰腺癌的可切除性评估－－不能切除尾 （2008）远处转移 包绕肠系膜上动脉，腹腔干肋骨、脊椎受侵犯淋巴结状态手术可切除范围内的淋巴结转移 尾 （2009）远处转移肠系膜上动脉或腹腔干包绕程度大于180度 淋巴结状态手术可切除范围内的淋巴结转移 第13页/共55页胰腺癌伴黄疸术前胆汁引流目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从而降低手术风险结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率 应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者 第14页/共55页保留幽门的胰十二指肠联合切除(PPPD)存在问题： 术后胃排空障碍；手术彻底性目前没有统一的证据证明该手术可以提高生活质量，改善营养状态该手术目前并不推荐进行，但是也没有足够的理由反对实施 第15页/共55页胰瘘的预防目前常用的胰肠吻合方式端－端吻合：反折套入式胰肠吻合、袖套式套入胰肠吻合、捆绑式胰肠吻合端侧吻合端－侧吻合：套入式、胰管空肠粘膜吻合主胰管的置管引流：胰液内引流、外引流胰－胃吻合术基于以上几种方法，近年来报道有数十种派生的改良方法 第16页/共55页胰瘘的预防常用的胰腺吻合方式第17页/共55页胰瘘的预防我们采用的吻合方式胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内