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门脉高压症的外科治疗第1页/共42页第2页/共42页概述门脉高压症是各种肝内外因素引起的门静脉压力升高，继而出现食道胃底静脉曲张、脾肿大脾功能亢进、腹水、门静脉高压性胃病、门静脉高压性肠病等临床症候群。门静脉高压症的治疗历来以解决上消化道出血和脾功能亢进为重点目标。药物治疗、内镜治疗、介入治疗、三腔二囊管、腹腔镜手术、开腹的手术治疗。第3页/共42页发病机制后向血流学说：肝脏结构改变、肝内外血管狭窄闭塞、肝动脉和门静脉分支间的异常交通；某些液递物质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺等使门静脉系统血管紧张性增加。导致门静脉回流阻力增加。前向血流学说：门脉血流量增加、内脏动静脉短路开放，门脉高压高动力循环。广泛的血管扩张导致有效血循环量减少，反射性刺激交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮轴活性增强，抗利尿激素分泌增多，引起钠水潴留、腹水等并发症。第4页/共42页第5页/共42页门脉高压症的微创及介入治疗微创技术在门脉高压症上消化道出血的治疗中具有重要地位。内镜下套扎(EVL)和硬化剂注射(EIS)。食管胃交界处以上5cm是出血的好发部位，90%以上的门脉高压症患者出血发生于此。内镜下套扎和硬化剂注射就是在此部位操作，使黏膜下组织纤维化，达到曲张静脉闭塞的目的。第6页/共42页介入治疗作为一种微创治疗手段，具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点，在临床治疗中发挥着重要作用，尤其对门脉高压症并发急性上消化道大出血，介入治疗能达到立即止血、挽救生命的目的。经颈静脉肝内门-腔支架分流（TIPS）经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（TPO）球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO）部分性脾栓塞术（PSE）第7页/共42页门脉高压症的微创及介入治疗随着腹腔镜技术的快速发展和相关器械的革新，腹腔镜为肝硬化门脉高压症提供了新的治疗手段。完全腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术；手助的腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术。研究证明手助的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术较开腹手术具有术后康复快、并发症少的优点。在目前条件下，手助的腹腔镜手术更适合于门脉高压症上消化道出血的治疗。第8页/共42页断流术断流术包括脾脏切除、胃底贲门周围血管离断，有时包括食管的离断。1967年埃及学者Hassab首次提出脾切除术及食管胃周围去血管术，即Hassab术，包括脾切除、贲门周围血管离断、胃左动脉结扎、迷走神经切断、幽门成形术。第9页/共42页断流术1981年裘法祖教授对Hassab术进一步探索，认识到高位食管支、异位食管支、胃后静脉在门-奇静脉断流术中的重要性，提出要对胃底贲门周围血管作更为彻底的离断，强调作腹段食管6-8cm的游离，称为贲门周围血管离断术。次术式操作趋于规范化，即时及近期止血率更为确切，手术病死率和术后肝性脑病的发生率也较低，目前在我国断流术中占主导地位。第10页/共42页断流术杨镇在进一步研究的基础上提出了一种标准化、规范化的贲门周围血管离断术，称为选择性贲门周围血管离断术。次术式要求紧贴下端食管壁和上半胃的外膜，精细的逐一离断进入管壁内的穿支血管，保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，这样既能达到彻底断流的目的，又不会过多的破坏门奇静脉之间的自发性分流，同时附加大网膜覆盖后腹膜，建立更多的门体交通支，从而在一定程度上降低门脉压力、缓解胃的淤血状态。第11页/共42页第12页/共42页第13页/共42页治疗－手术断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流第14页/共42页断流术断流术的优点：1.维持门脉的入肝血流，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善；门脉血中有胰岛素、胰高血糖素等营养因子，对肝脏的组织结构和生理功能起到极其重要的作用。患者的生存率和劳动力恢复率均优于分流术。2.断流术直接针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，可确切止血。3.肠道吸收后的氨全部经肝脏解毒，减少了肝性脑病的发生。第15页/共42页断流术断流术的缺点：1.某些情况下断流不易达到彻底性，而造成复发出血。重症门脉高压症患者，胃底贲门区组织明显增厚、水肿，曲张的血管密布该区域，可形成静脉瘤，强行分离这些血管可能造成大出血。2.断流术后门脉压力更高，因而可能使离断了的侧支循环恢复和重建，以致再度出血。3.断流术后胃壁的淤血状态可能加重，可形成或加重门脉高压性胃粘膜病变。第16页/共42页术前门静脉系统解剖学及动力学评估术前通常需上腹部强化CT或MRI检查（CTA/MRPVG），了解肝硬化程度、肝动脉脾动脉直径、门静脉脾静脉直径、入肝血流及侧支血管部位、大小及其范围第17页/共42页肝功能Child-Pugh评分≦8分，手术风险相对较小肝功能属Child-PughC级，手术风险极大，视为手术禁忌。对严重肝硬化(肝脏体积明显缩小)，即使肝功能Child-PughA级也不建议传