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（困境儿童）儿童信息登记审核表 姓名 王X 性别 J□男 □女 民族 汉族 以住 J 口农口非 户口性质 , 农 出生年月 2008. 3 身份证号码 330881XXXXXXXXXXXX 户籍所在地 柯城区XX 乡镇（街道）XX 村（社区） 详细住址 XXXXXX 工学情况 □学龄前 J□小学 口初中 口高中或职业高中 口技校 口中专 口大专 口大学以上口失学 口特教 口无就学能力 口待业 口就业 □其他 身体情况 口健康 口视力残疾口听力残疾□言语残疾□智力残疾口肢体残疾 □精神残疾口多重残疾 残疾等级 □一级 J口二级□三级 口四级 患重病病种 □尿毒症 □儿童白血病 口儿童先天性心脏病 口乳腺癌 口宫颈癌 口重性精神疾病 口耐多药肺结核口艾滋病机会性感染 养育类型 口福利机构养育 口家庭寄养 J口父母养育 口（外）祖父母养育 口其他 亲属养育 口独立（独自）生活 口无亲属关系人养育 口居委会（村委会等） 养育口父（母）单位养育 口其他 福利机构名称 入机构 时间 入机构 原因 □被遗弃 口流浪 救助 口父母双亡 口查找不到生父母 特教类型 □未特教口发音训练口盲文训练口手语训练口听力训练口自闭症训 练口知力训练口肢体训练□其他 手术情况 手术时间 手术内容 己享受的救助 □ J低保 口重残保障口五保 口艾滋病救助 口医疗救助 口其他 儿童需求情况 J 口结对帮抚 口心理辅导军力了个灶上 □法律援助口其他 爱好或特长 唱歌 开户银行 江山农商银行 开户人 王X 银行帐号 XXXXXXXXXX 联系电话 固定电话： 手机：XXXXXX 家庭住址 江山市XX 工作单位 在家务农 生存情况 口查找不到 J 口生存 口死亡 父 死亡日期、原因 身体情况 J口健康 口视力残疾 口听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 口肢 体残疾 口精神残疾 口多重残疾 亲 残疾等级 口一级 口二级 口三级 口四级 患重病病种 □尿毒症□儿童白血病口儿童先天性心脏病 口乳腺癌 口宫颈癌口 重性精神疾病 口耐多药肺结核 口艾滋病机会性感染 其他情况 口长期服刑 □戒毒口弃家出走5年以上 口夫妻离异口虐待儿童 联系电话 固定电话: 手机：XXXXXX 姓名 周XX 身份证号码 XXX07XXXX 出生日期 19XX. 07 家庭住址 XX 工作单位 在家务农 生存情况 口查找不到 J 口生存 口死亡 母 死亡日期、原因 亲 身体情况 口健康 体残疾 □视力残疾 口听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 口肢 □精神残疾口多重残疾 残疾等级 口一级 □二级口三级 口四级 患重病病种 □尿毒症□儿童白血病口儿童先天性心脏病口 J乳腺癌 口重性精神疾病 口耐多药肺结核 口艾滋病机会性感染 口宫颈癌 其他情况 口长期服刑 口戒毒口弃家出走5年以上 □夫妻离异口虐待儿童 联系电话 固定电话： 手机：XXXXXX 姓名 性别 □男□女 身份证号码 家庭住址 工作单位 监 与儿童关系 □祖父（母）口外祖父（母） □姨（父）□其他 □叔（婶）□伯（母） □姑（父）口舅（母） 联系电话 固定电话： 手机： 护 姓名 性别 □男□女 身份证号码 人 家庭住址 工作单位 与儿童关系 □祖父（母）口外祖父（母） □姨（父）口其他 □叔（婶）□伯（母） □姑（父）口舅（母） 联系电话 固定电话： 手机： 姓名 身份证号码 出生日期 王XX XXXXXXXX 19XX. 09