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护理病历质控第1页/共26页 　护理归档包括：体温单医嘱单护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单) 血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消! 第2页/共26页 体 温 单 存在问题§记录缺漏　如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记 　　 §记录方式不正确　如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间 §满页未及时打印 §脉搏短绌未体现 第3页/共26页 体 温 单 整改意见　 §体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意，节气可以先维护好 第4页/共26页 体 温 单 整改意见§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E 　第5页/共26页 体 温 单 整改意见 §打印及时：满页打印 §手术病人无特殊情况，从术日晨测体温 §脉搏短绌要准确记录 第6页/共26页 医 嘱 单 存在问题§签名不及时§签名潦草 §医生开立书面医嘱不及时 第7页/共26页 医 嘱 单 整改意见§医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名 如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。 §医嘱执行时间要真实　 特殊医嘱必须与护理记录同步 第8页/共26页 提 醒 口头医嘱 处方权第9页/共26页 护 理 记 录 单 存在问题记什么？ 怎么记 ？第10页/共26页 需要护理记录A、病危B、病重C、有医嘱D、有病情变化第11页/共26页 简化记录应遵守的原则　一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 第12页/共26页 简化记录应遵守的原则 二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 第13页/共26页 临床护理记录入院当日新病人：1、急、危、重病人需要记录相关的病情及措施2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人不需记录3、临床护士通过全面的护理评估后，患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录第14页/共26页 临床护理记录住院期间护理记录：1、二、三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录第15页/共26页 临床护理记录住院期间护理记录：2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需主观分析第16页/共26页 临床护理记录住院期间护理记录：3、手术、特殊检查及治疗患者： 手术、检查、治疗前—— 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后—— 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等） 如病情发生变化，记录要求同2 第17页/共26页 临床护理记录住院期间护理记录：4、病人转科、出院记录： 急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果 现存主要阳性问题及需要注意点第18页/共26页 护理记录单 入院当日新病人： 都要有护理记录，包括入院的方式、生命体征、现有的症状和体征、辨证分型和中医护理措施、药物过敏史和主要的既往史。药物过敏者用红笔写药物的名称。 第19页/共26页 护理记录单住院期间护理记录：(1) 生命体征、出入量、引流量统计、血糖记录等按医嘱执行，实时记录，补液不需要写详细药名，出入量或引流量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算，填入所划两道红线之间，“**h出入量总结”写在日期栏内，数据写在相应的入量和出量栏内。 第20页/共26页 护理记录单