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急诊电子病历模板 主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限, 不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按 出现的先后列出） 现病史：患者诉于（。）开始在无明显诱因下出现（O ）, 伴（。），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自 发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常, 体重无明显变化。 既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽 类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。 查体：T： ℃P：次/分R：次/分BP： /mmHg神志清，精 神可，口唇无紫络，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 次/分。律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛, 肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。 辅助检查： 初步诊断： 诊疗措施: .急性上呼吸道感染 主诉:塞、流涕伴口 主诉: 塞、 流涕伴口 I 现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼， 无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻, 曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。 病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。 既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽 类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。 查体：T： ℃P次/分R：次/分BP： /mmHg 咽部充血，扁桃体H。肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿性啰音。心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻 及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。辅助检查： 血常规+hs-CRP： 初步诊断：急性上呼吸道感染 诊疗措施： .急性支气管炎 主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。 现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴 鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测， 无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详）， 效欠佳，遂于今日来我院就诊。病程中患者睡眠、食欲尚可， 大小便正常。 既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽 类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。 查体：T： ℃P次/分R：次/分BP： 咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率 区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。 辅佐搜检： 血常规+hs-CRP： 全胸片： 初步诊断：急性支气管炎 诊疗措施： mmHg 次/分，心律齐，各瓣膜 .急性心肌梗死 主诉：持续性胸痛2小时。 辅助检查: ECG：窦性心律，II、III、avF导联ST段举高。 血常规: 急诊生化: 凝血功能: cTnT： XXX: BNP： 血气分析 初步诊断：冠心病急性心肌梗死 诊疗措施： .脑梗塞 主诉：突发言语不清伴左边肢体乏力3小时。 现病史：患者3小时前无明显诱因下出现左侧肢体乏力， 左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳, 伴言语不清，左侧口角歪斜，感头晕，无恶心、呕吐，无饮水 呛咳及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意 识障碍。急由其家人送我院就诊。患者自发病以来未进饮食， 小便正常，未排大便。既往史：既往有“高血压、“糖尿病”病 史，未规律服药，具体用药及剂量不详。无消化性溃疡、消化 道出血病史，无药物过敏史。 辅佐搜检： ECG： 血常规: 急诊生化: 凝血功能: 头颅CT： 初步诊断：脑梗塞 诊疗措施： .急性胃肠炎 主诉：腹痛、腹泻伴恶心、呕吐2天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现中上腹及脐周阵 发性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为胃 内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后腹痛稍好转，每日 解黄色不成形稀水样便，约3-5次，无里急后重感，无粘液、 脓血便，无畏寒、发热，自服药物治疗（具体用药不详），呕 吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步诊治来我院。发病以来, 患者食纳差，小便正常。 既往史：平素体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽 类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。 查体：T： ℃P次/分R：次/分BP： /mmHg 神清，无脱水貌，双肺呼吸音清，无啰音。心律齐，无杂 音。腹软，上腹部及脐周轻压痛，无肌卫、反跳痛，肠鸣音活 泼，双肾区无叩击痛。 辅助检查： 血常规+hs-CRP： 粪常规+隐血： 初步诊断：急性胃肠炎 诊疗步伐： .眩晕症 主诉：头晕伴恶心、呕吐4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转, 颈部活动时明显，与体位无明显相干，感恶心，呕吐少许胃内 容物，非喷射样，无头痛，无抽搐、意识不清，无四肢麻木、 抽搐，在家卧床休息无好转，遂来我院救治。 既往史：素常体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽 类打仗史，无出境或疫区旅行史，无打仗甲型流感疑似病人。 查体：T： ℃P次/分R：次/分BP： /mmHg 神态清，双侧鼻唇沟对称，双侧瞳孔