病案首页疾病和手术操作编码质控思路.pptxVIP

;; 国家病案管理质控中心 HQMS 国家医院质量监测系统)提取住院病案; 三级公立医院绩效考核 ? 出院患者手术占比 ? 出院患者微创手术占比 ? 出院患者四级手术占比 ? 手术患者并发症发生率 ? I类切口手术部位感染率 ? 单病种质量控制 ? 低风险组死亡病例; 疾病诊断相关分组 ( Diagnosis Related Groups ，DRGs ) 定义 ：以病例的诊断和 (或) 操作作为病例组合的基本依据 ，综合 考虑病例的个体特征如年龄、疾病严重程度、并发症、合 并症及转归等因素 ，将临床过程相近、费用消耗相似的病例 分到同一个组 ( DRG ) 中。 特点 ：以医疗资源消耗强度作为分组核心。基本涵盖60天以内的 全部危急重症疾病。; 年龄/严重并发症和合并症/一般并发症和合并症、离院方式; 维度; ? 主要诊断是DRGs的最基础依据 ，主要诊断选择的正确与否 ，直接影 响主要诊断大类MDC结果 ? 主要手术、操作决定核心疾病诊断相关分组 ( ADRG ) ? 其他诊断是疾病诊断相关分组 ( DRG ) 的影响因素; 病案首页重要性 ? 包括患者信息、诊疗信息、住院信息、费用信息 ，是患者 整个住院过程的高度概括 ? 医院统计、 医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源 应用于医保结算、 医院绩效考核、 医院评审、 医教研; 首页数据质量最低标准; 落实临床数据“四统一”; 病案首页数据填写质量规范; 医生、编码员、财务人员、信息人员; 目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率 目标三 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 目标四 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率 目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率; 目标六 提高病案首页主要诊断编码正确率 提高病案首页主要诊断编码正确率 ，是提升病案首页质量 的重要内容 ，对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRGs 分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有非常重要 的基础性支撑作用。; 提高首页编码质量的措施 ? 加强首页规范化填写的宣传、 教育和培训 ? 加强编码员专业培训 ? 加强自我学习 ? 加强首页编码质控检查 ? 及时更新ICD-10字典库版本和映射表; 首页编码质控重点 ? 重点检查主要诊断、主要手术编码正确性 ? 加强重点科室病历质控 ? 加强质控新生编码员编码质量; 首页疾病编码质控思路 一、 主要诊断编码是否正确 ？ 二、是否符合编码规则 ？ 三、容易发生错误的肿瘤编码; 一、主要诊断编码正确性 ? 检索已完成编码的病历 ，检查主要诊断正确性 依据 ：主要诊断选择原则 主要诊断是否与主要手术对应; 不作为主诊的编码 ? 临终状态一般情况下不作为主诊 ? R65 全身炎症反应综合征 ? O26.9 未特指的与妊娠有关的情况 (孕周) ? Z80-Z92 家族史、个人史 ? Z93-Z98 术后状态 ? U80-U89 对抗菌素产生耐药性的菌株; ? 植入物并发症 T82-T85 ? 造口维护、关闭造口 Z43、Z46 ? 骨折连接不正 M84.0 ? 骨折不连接 M84.1 ? 其他并发症、合并症 ? 取除骨折内固定装置 Z47.0;; 主诊 肺炎 ？ 病历摘要 ：患者因头晕、伴左下肢乏力半天入院。检查诊断为 腔隙性脑梗死 ，治疗后好转。入院1周后 ，出现咳嗽、咳痰 ， 无发热、 呼吸困难 ，诊断肺炎 ，经予抗菌素抗感染治疗 ，病情 缓解出院。 临床诊断 ：1. 肺炎 2. 脑梗死;;; 病历摘要 患者于2015年7月确诊霍奇金淋巴瘤 ，共进行6个疗程化疗 ，末次化疗 时间为2016年3月1日。入院前1个月门诊发现颈部淋巴结肿大 ，本次返院 复查。住院期间颈部淋巴结活检报告淋巴细胞丰富型经典型霍奇金淋巴瘤 (混合细胞型)， 需进一步排除T细胞淋巴瘤可能。 出院后TCRG克隆性重 排阴性。病理补充报告为经典型霍奇金淋巴瘤 (混合细胞型)。; 问题有关的知识点 ：主要诊断选择原则; 二、是否符合编码规则 ? 编码的准确性 ? 包括、不包括 ? 合并编码; ? 编码准确性 国际疾病分类轴心 ：病因+部位+病理+临床表现; 举例 病历摘要 ：70岁女性 ，因发热、寒颤1天入院 ，检查发现血象 明显升高 ，尿常规提示尿路感染 ，血、尿培养出大肠埃希菌 ， 诊断为脓毒血症 ，予强有力的抗感染治疗好转出院。 原编码 ：1. A41.901 脓毒血症 2. N39.000 尿路感染; 举例 病历摘要 ：40岁男性 ，体检发现鼻咽肿物3天入院。入院后鼻 咽CT报告鼻咽顶、侧壁新生物 ，病理报告非角化型鳞状细胞 癌。原编码 ：C11.900 鼻