心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目源文件交接记录表.docxVIP

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目 源文件交接记录表 项目单位编号：___________ 项目单位名称：__________ 源文件名称： □知情同意书 □ 超声图像 □ 化验单 若源文件为知情同意书，请填写以下信息 知情同意书数量： 最后一次签署知情同意书的日期： ________年___月___日 若源文件为超声图像，请填写以下信息 移动硬盘数量： 心脏超声数量： 颈动脉超声数量： 本次转运图像中，最后一次超声检查的日期： ________年___月___日 若源文件为化验单，请填写以下信息 血生化检查的化验单数量： 糖化血红蛋白的化验单数量： 尿常规检测的化验单数量： 本次转运化验单中，最后一次检查的日期： ________年___月___日 医生签名：___________ 日期：__________