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膜性肾病自然病程 蛋白尿持续 肾功能稳定 1/3 1/3 1/3 自发缓解 进行性发展 肾功能不全 当前第27页\共有52页\编于星期四\22点 IMN患者危险分级及治疗 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：视情应用免疫抑制剂，非透析疗法 当前第28页\共有52页\编于星期四\22点 因为：IMN有自发缓解倾向； 蛋白尿3.5g/d，其10年肾成活率将近100% 蛋白尿3.5g/d，近一半发生肾衰竭 免疫抑制剂使用不当有严重副作用 因此，何时治疗如何治疗一直存在争议 Lai KN Kidey Int，2007；71-84； 当前第29页\共有52页\编于星期四\22点 目前治疗共识 低危患者通常不用免疫抑制剂 中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药物或CsA联合激素 肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗 对所有患者均采取对症治疗 当前第30页\共有52页\编于星期四\22点 IMN对症治疗 1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实 2. 降压 ACEI和ARB类药物： 降低蛋白尿，保护肾功能 钙拮抗剂：降血压、辅助ACEI降尿蛋白 血压控制目标 125／70 mmHg 当前第31页\共有52页\编于星期四\22点 IMN并发症治疗 高脂血症：甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类 血栓形成及栓塞：血浆白蛋白20g／L的高危患者应常规应用抗凝药，如潘生丁、阿司匹林，高粘血症和高凝血症患者使用低分子肝素、尿激酶 骨病：补充钙剂和维生素D 感染：细菌、真菌 当前第32页\共有52页\编于星期四\22点 IMN的初始治疗 推荐初始治疗包括为期6个月的治疗（1B） 建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B） 推荐至少坚持初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C） 当前第33页\共有52页\编于星期四\22点 IMN初始治疗的替代方案：CNIs 推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C） 建议经6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C） 如果达到部分或完全缓解，且没有限制继续治疗CNI相关肾毒性发生，则建议在4-8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C） 初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（20%）则检查CNI血药浓度（未分级） 当前第34页\共有52页\编于星期四\22点 不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案 推荐糖皮质激素不能单独用于IMN初始治疗（1B） 建议MMF不单独用于IMN的初始治疗（2C） 建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D） 建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素） （2C） 当前第35页\共有52页\编于星期四\22点 推荐方案治疗无效的IMN 建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN,给予一种CNI治疗（2C） 建议对于以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予一种烷化剂治疗（2C） 当前第36页\共有52页\编于星期四\22点 IMN肾病综合征复发的治疗 IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D） 如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B） 当前第37页\共有52页\编于星期四\22点 IMN的预防性抗凝治疗 建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白蛋白显著降低（25g/l）并伴有其他血栓风险，则给予华法林预防性抗凝（2C） 当前第38页\共有52页\编于星期四\22点 膜性肾病诊治分享演示文稿 当前第1页\共有52页\编于星期四\22点 （优选）膜性肾病诊治分享 当前第2页\共有52页\编于星期四\22点 病历摘要 患者3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）双肾B超示：左肾110×47mm，右肾111×40mm 当前第3页\共有52页\编于星期四\22点 无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。 外院给予强的松60mg口服qd，辅以补钙、护