心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表.docxVIP

心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目 长期随访调查表 随访情况 随访日期：□□□□年 □□月□□日 姓名：____________ 性别：□ 男 □ 女 随访方式：□“面对面”随访[选此项，跳至2.1] □ 电话随访 本次联系的是否为筛查对象本人？□ 是[选此项，跳至2.1] □ 否 联系人与筛查对象关系？ 父母 □ 子女 □ 兄弟姐妹 □ 配偶 □ 其他：__________ 联系方式 联系方式是否有变动： □ 是 [跳至个人信息界面进行修改] □ 否 □否 联系人的联系方式是否有变动： □ 是 [跳至个人信息界面进行修改] □ 否 □否 结局事件 调查对象是否已死亡：□ 是 □ 否 死亡时间的信息来源： □ 医院 □ 患者家属 □ 不清楚 死亡日期：□□□□ 年□□月□□日 死亡原因： □ 心肌梗死 □ 心绞痛 □ 猝死 □ 心力衰竭 □ 其他心脏病 □ 出血型脑卒中 □ 缺血型脑卒中 □ 其他血管疾病 □ 其他死亡原因：________________________ 在过去1个年内，您是否住过院（至少在医院住过1晚）？ □ 是 □ 否 □ 不清楚 □ 拒绝回答 【3.5选择“是”】在过去1个年内，您曾经住院治疗