十堰市（城乡居民职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表.docxVIP

十堰市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 家庭住址及联系方式： 受伤时间： 年 月 日 时 受伤地点： 首次就诊时间： 首诊医疗机构： 现治疗医院： 门诊号： 住院号： 意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过： 外伤专科记录： 诊断： 伤情与患者自述是否一致： 首诊医师签字： 医疗机构审核意见： 盖章： 年 月 日 保险公司审核意见： 盖章： 年 月 日 为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款： 1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处