浙江大学《临床医学》课件-第6章麻醉.pptxVIP

第六章 麻醉浙江大学《临床医学》 主要内容绪论麻醉前准备、麻醉前用药全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 绪论概念麻醉学 临床麻醉学+危重病医学+疼痛诊疗学+急救复苏临床麻醉学安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓促进外科手术的发展促进患者康复、改善预后心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等麻醉方法分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉 一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿 華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，“以酒服麻沸散，既醉无所觉”Morton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑 麻醉学概念的发展麻醉临床麻醉学现代麻醉学镇痛评估与准备实施与处理并发症防治临床麻醉学危重病医学疼痛诊疗学围术期治疗医生（Perioperativist） 麻醉本身就是一种危险！！！ 健康人、危重病人麻醉意识消失无痛肌肉松弛遗忘全身各种保护性发射减弱或消失 麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械病情评估目的病人疾病治疗和控制状态制定最佳处理方案内容健康情况及麻醉相关因素病历及实验室检查结果、用药史制定最佳麻醉方案生理和心理状态准备禁食、禁饮 （防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适) 清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h消除紧张情绪戒烟 至少2周纠正或改善病理状态 贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。 麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械麻醉选择病情、手术种类医生：术者、麻醉医生麻醉前用药目的镇静和催眠镇痛、抑制腺体分泌抑制不良反射，迷走反射药物选择全麻以镇静、抗胆碱为主局麻以镇静为主，酌情给予镇痛常用药物安定镇静、催眠药镇痛药、抗胆碱药 麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械药品麻醉用药抢救用药麻醉器械麻醉机任何麻醉方法都必备监护仪 常规监测项目： NBP、ECG、 SPO2、 IBP、体温、PETCO2、麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP肌松监测仪：TOF、镇痛指数监测：ANI、SPI 其他 喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器 ASA体格分级Ⅰ系统功能正常Ⅱ轻度病变、代偿健全Ⅲ重度病变、体力活动受限，日常活动不受限Ⅳ严重病变、日常活动受限，面临生命威胁Ⅴ濒临死亡、24hⅥ确诊脑死亡，器官移植手术供体急诊手术加E(emergency) Ⅰ、Ⅱ级麻醉风险小，与正常人相同；Ⅲ级应可耐受麻醉；Ⅳ、Ⅴ级麻醉风险大0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7 全身麻醉 (general anesthesia)四要素意识消失、镇痛完善肌肉松弛、消除不良反射全身麻醉药吸入麻醉药、静脉麻醉药肌松药、麻醉性镇痛药SAFETY 吸入麻醉药 (inhalation anesthetics)氧化亚氮性能较弱，毒性最小，MAC 105%；麻醉维持时，FiO20.3；弥散性低氧可使体内封闭腔内压升高，肠梗阻患者不宜应用恩氟烷诱导苏醒迅速、扩血管、↓眼内压、癫痫样脑电图异氟烷心肌抑制、体内代谢恩氟烷，不引起痉挛性脑电图七氟烷诱导苏醒迅速、不刺激呼吸道；分子不稳定地氟烷血气分配系数最低；起效苏醒迅速，分子稳定；气味不佳、价格昂贵、麻醉强度很弱 静脉麻醉药静脉注入→人体血液循环→全身麻醉优点诱导迅速、呼吸道无刺激性病人舒适、无污染、操作方便硫喷妥钠 （1934）强碱性、超短效、反复应用易蓄积心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛氯胺酮 （1962）选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统→分离麻醉直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压全身麻醉 羟丁酸钠（1956) 抑制皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠血压升高、心率减慢、分泌物增多依托咪酯(1972) 抑制网状结构激活系统→催眠循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成异丙酚(1977) 起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护苯二氮卓类 (1979)镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗拮抗剂：氟马西尼全身麻醉 肌肉松弛药(muscle relaxants)主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉分类 去极化松弛药：琥珀胆碱 非去极化松弛药：