上消化道大出血病人的护理.pptx

内科护理第四章 消化系统疾病病人的护理第八节 上消化道出血病人的护理 内容提要 护理措施 护理评估 概念 常见护理诊断/问题 学习目标 熟悉上消化出血的辅助检查、治疗要点 掌握上消化道出血的临床表现、护理诊断、护理措施 学会应用护理程序对上消化道出血的病人实施整体护理 具有关心、爱护、尊重病人的职业素养及团队协作精神 了解上消化出血的病因及发病机制 概 述 概念 上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，称为上消化道大量出血。主要表现为呕血和/或黑便，常伴有急性周围循环衰竭，甚至引起失血性休克而危及生命，是常见急症。 上消化道大出血病人的护理 护理评估 健康史 消化性溃疡（最常见） 上消化道疾病 食管疾病和损伤（食管炎、食管癌等）；胃十二指肠疾病和损伤（消化性溃疡、胃炎等）；空肠疾病（空肠克罗恩病等）。 门静脉高压引起食管-胃底部静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 上消化道临近器官或组织的疾病（胆道疾病、胰腺疾病等） 全身性疾病（血液病、血管性疾病、风湿性疾病等） 评估病人有无消化性溃疡、肝硬化、胃癌、胆道、胰腺疾病等病史；有无消化道手术史；有无服用激素、非甾体消炎药物等，有无进食绌、硬或刺激性事物、酗酒、精神紧张等；有无发生重大创伤、脑血管意外、严重心衰、休克等病史；既往有无出血及诊治情况。 上消化道大出血病人的护理 护理评估 临床表现 呕 血 黑 便 失血性周围 循环衰竭 贫 血 发 热 氮质血症 特征性 上消化道大出血病人的护理 护理评估 临床表现 呕血与黑便 特征性表现。上消化道出血均有黑便，幽门以上部位出血常伴呕血，幽门以下，出血量大，速度快，反流入胃也可呕血。一般为棕褐色或咖啡色（铁和胃酸作用呈正铁血红素）。典型黑便为柏油样便（铁与肠内硫化物结合形成硫化铁）。出血量大，速度快，也可呈紫红色或鲜红色血便。 失血性周围循环衰竭 出血引起循环血容量减少所致。可出现头昏、乏力、心悸、口渴、出汗及便后站立晕厥等组织缺血表现。休克早期表现：脉搏细速，脉压减小，血压因代偿可正常或一时性偏高，应注意血压波动，予以抢救。休克表现：面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白或紫灰花斑，体表静脉塌陷，精神萎靡，烦躁不安，重者反应迟钝，意识模糊，收缩压80mmHg以下，脉压25-30mmHg，心率120次/分以上，尿量减少甚至无尿。 上消化道大出血病人的护理 护理评估 临床表现 贫血 程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24小时内网织红细胞升高，出血停止后，逐渐恢复正常。 发热 多数病人24小时内出现低热，持续3-5d降至正常。 氮质血症 大出血后，血液中蛋白质的代谢产物在肠道被大量吸收，同时周围循环衰竭，肾血流量减少，尿少，引起尿素氮升高。造成肠原性氮质血症，易导致肝硬化病人出现肝性脑病。 辅助检查 血常规 出血3-4h后，红细胞，血红蛋白下降，白细胞升高。 大便隐血试验阳性 胃镜检查 病因诊断的首选，出血24-48h内可紧急胃镜检查。 钡餐检查 急性期不宜做，使用于有胃镜检查禁忌症者。 上消化道大出血病人的护理 心理-社会状况 烦躁、紧张、焦虑、恐惧，无助，甚至感到死亡威胁，救治心情迫切等。 护理评估 治疗要点 病情急，变化快，严重者危及生命，积极抢救。迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，防治失血性休克，同时积极治疗病因，必要时手术治疗。 常见护理诊断/问题 潜在并发症：失血性休克 恐惧 与上消化道大出血危及生命有关 知识缺乏：缺乏预防上消化出血的知识 规范化操作技能大赛 护理措施 潜在并发症：失血性休克 休息与体位 入住重症监护病房或抢救室。绝对卧床休息，休克时取仰卧中凹位；呕血时头偏向一侧，避免误吸。烦躁者遵医嘱应用镇静剂，肝病者禁用吗啡、巴比妥类药物。 通畅呼吸道 保持呼吸道通畅，吸氧，保暖，备好吸引器、气管切开包等抢救设备。 饮食 大出血伴呕吐者，禁食，食道-胃底静脉曲张少量出血时也应禁食，出血停止后仍需禁食1-2d。胃溃疡少量出血无呕吐者，可进温凉饮食，中和胃酸，促进止血。出血停止后，改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，逐渐过渡到正常饮食。 上消化道大出血病人的护理 规范化操作技能大赛 护理措施 潜在并发症：失血性休克 遵医嘱补充血容量 立即建立静脉通道，查血型配血。补液（平衡盐或糖盐水、右旋糖酐或其它血浆代用品）。输血（改善急性失血休克的关键，尽早输入浓缩红细胞或全血）。输血指征：收缩压＜90mmH