1例沙库巴曲缬沙坦治疗恶性高血压合并肾功能损害伴心力衰竭药学监护.docx

? ? 1例沙库巴曲缬沙坦治疗恶性高血压合并肾功能损害伴心力衰竭药学监护* ? ? 单 彬 ，徐茜茜 ，陈 文 ，卓 莉 ，唐 崑 △ （1. 河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050011； 2. 中日友好医院，北京 100020） 患者舒张压 ≥ 130 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），且伴有高血压眼底Ⅲ期（出血、渗出）或Ⅳ期（视乳头水肿）改变即可诊断为恶性高血压［1］。高血压可致多器官损害，受累靶器官/系统包括心脏、脑、肾脏、微血管系统等，恶性高血压患者肾脏的预后较差［2］。对于慢性肾脏病（CKD）5期未透析的恶性高血压患者，用药较有限，当血肌酐（Scr） 265 μmol/ L 或肾小球滤过率（GFR） 1 病例资料 患者，男，23 岁，身高172 cm，体质量 122 kg，体表面积2.46 m2，体质量指数41.24 kg/ m2。头晕，确诊高血压3 个月，最高达255/ 172 mmHg，近3 个月血压为130～160/90～100 mmHg，未规律用药。2021年1月4日，无诱因出现双下肢凹陷性水肿，7 d后加重，蔓延至双侧大腿及阴囊，后蔓延至腹壁，伴乏力、头晕、腰膝酸软、尿中泡沫稍增多。1 月18 日，出现胸闷、气短，日常活动明显受限，正常步行后即感憋气，就诊于外院，B型利钠肽（BNP）4 303 pg/mL，予对症利尿治疗后症状缓解。 1 月24 日，因活动后憋气明显就诊于我院急诊部，血压最高达255/ 172 mmHg，静脉泵入尼卡地平，血压降至160/ 100 mmHg。血常规示，白细胞计数13.88 ×109/ L，中性粒细胞百分数90.5%，血红蛋白109 g/ L，血小板计数409×109/L，快速C反应蛋白37.91 mg/L；肝功能及肾功能示，白蛋白32.8 g/L，尿素25.12 mmol/L，尿酸827 μmol/L，二氧化碳18.7 mmol/L，钾3.3 mmol/L，SCr（酶法测定，下同）573.2 μmol / L，估算肾小球滤过率（eGFR）11.07 mL/（min·1.73 m2）；胸部CT示，心包少许积液，两侧胸腔内积液，右肺中叶及下叶膨胀不全，肺水肿，胸壁皮下水肿。1月25日，入肾内科，检查血常规示，血红蛋白96 g/L，总钙量1.84 mmol/L，无机磷1.79 mmol/L，24 h尿蛋白定量2.61 g，Scr 621.7 μmol/L；BNP 2 110.8 pg/mL；腹部超声示，双肾弥漫性病变，皮髓质分界不清；双眼高血压眼底Ⅳ期；心脏超声示，左室射血分数（LVEF）55%；肾动脉超声示，双肾动脉未见明显狭窄。临床诊断为恶性高血压伴肾功能损害，心力衰竭，美国纽约心脏病协会（NYHA）分级心功能Ⅲ级。 1 月25 日，采取降压治疗，起始给予琥珀酸美托洛尔每日 1 次、每次 23.75 mg，硝苯地平每 12 h 1 次、每次30 mg，后加用阿罗洛尔每12 h 1次、每次10 mg，特拉唑嗪每 12 h 1 次、每次 2 mg，血压改善不明显。1 月 31 日，给予单硝酸异山梨酯缓释片每日1 次、每次40 mg（下同），改善冠状动脉的血供，但活动后气促不缓解。2月6日，BNP 1 814.6 pg/ mL，结合目前心衰症状无好转及拒绝透析的强烈意愿，给予沙库巴曲缬沙坦降压，并改善心功能，后血压逐渐降至135～150/ 80～90 mmHg，水肿逐渐消退，患者诉活动后气促好转，活动耐量改善，且肌酐降至456.7 μmol/ L。临床药师查阅相关文献，并根据该患者目前循证证据，建议给予小剂量沙库巴曲缬沙坦每日2 次、每次25 mg，并密切关注血钾、SCr、BNP 变化，若肾功能损害加重立即停药。2 月 7 日，患者出院。 2 分析与监护 2.1 病例分析 该患者有高血压史，近期血压升高明显，最高达255/ 172 mmHg，双眼高血压眼底Ⅳ期，恶性高血压诊断明确；24 h尿蛋白定量2.61 g，eGFR 降低明显，SCr升高明显，无肉眼及镜下血尿，符合恶性高血压合并肾功能损害的特征；同时，患者有心包积液、轻度贫血、白蛋白降低、高尿酸血症、低钙高磷、继发甲状旁腺功能亢进、低钾血症。腹部超声示，皮髓质分界不清，推测在慢性肾功能不全的基础上合并了肾脏疾病进展急性加重；心脏方面，患者活动明显受限，活动后喘憋；胸部CT示肺水肿；心电图示，胸前导联T 波倒置，心肌酶升高，提示心肌缺血，心功能不全，NYHA分级为心功能Ⅲ级。 患者处于CKD 5 期，心衰，不能躺平，双肾弥漫性病变，皮髓质分界不清，无法行肾穿刺活检，且强烈拒绝透析。治疗的难点在于非透析状态下恶性高血压合并肾功能损害伴心衰的治疗，给予单硝酸异山梨酯缓释片以改善冠状动脉血供，但活动后气促未