采购方案技术要求.docx

PAGE PAGE 10 一、 采购项目技术要求 项目背景：佛山全市的社会保险机构在 2008 年普通门诊实现了垂直管理， 但普通门诊业务运作所依赖的信息系统依然是各区分立运作，各区的业务 信息缺乏互联互通，给全市的社会保险业务的运作、统一管理带来很大的 困难，也在很大程度上削弱了实现市级统筹所带来的政策意义和社会效益。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导思想》 （国发[2007]20]号）和省府办公厅《转发省劳动保障厅财务厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办[2007]75 号）精神，在建立居民医疗保险（住院）制度的基础上，为进一步完善佛山市医疗保险体系， 结合佛山市实际情况拟建造实用、先进的社会保险信息业务系统，以提高 佛山市社会保险工作的管理手段和服务水平，响应“小病进社区门诊、大 病入医院治疗”的就医方式，更好地为广大参保单位、参保个人服务，更 好地为佛山市的改革和经济建设服务。 根据社会保险事业面临的形势和发展的需要，现提出了佛山市普通门诊医疗保险信息系统的建设项目。 项目建设目标： 实现对普通门诊经办业务全过程的管理。利用信息技术，整合和优化业务处理模式，实现普通门诊业务管理和其他各项待遇支付的各个业务环节的计算机处理和规范化管理，实现本地业务处理过程的电子化、自动化。 为医疗保险的社会化服务提供技术支持。充分利用现代信息技术，以满足医疗保险服务对象的实际需要为宗旨，提供多形式、全方位的信息查询和政策咨询，构筑起一整套方便实用、技术可靠、多层次、多形式的社会化服务体系。 建立科学的宏观管理体系。通过对资源数据库的网络扫描重构医疗保险信息采集体系，及时准确地掌握医疗保险参保和待遇享受人员状况、医疗保险基金收支状况，为科学制订和调整社会保险政策提供决策支持。 为市社会保险上级部门（省社保局）和业务相关部门（包括定点医院、财政、银行、邮政、电信部门等）信息系统提供接口的条件。 现有系统基础： 佛山市劳动与社会保障局已成功运行医保结算管理信息系统。2007 年 7 月启动建设，佛山市市直、禅城区医保结算系统于 2009 年 7 月 1 日正式上线运行。佛山医保结算管理信息子系统的建设范围包括职工医疗（含个人帐户、公务员补助、大额补助）、工伤生育保险、离休干部保险等各险种待遇管理，以及与两定机构、银行、邮局、各参保单位之间的系统接口。经过几年的实际运行及现场压力测试对系统扩充能力的检验， 总体上讲，在目前的业务环境下，佛山医保结算系统在各方面运行基本平稳。 项目建设内容： 业务说明 参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，根据政策要求，享受基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹。普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医，参加本市基本医疗保险的人员在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。 业务覆盖范围 基层卫生服务机构及二、三级医院：门诊结算、门诊转诊、卫生服务机构月交接、综合查询、职保门诊批量选点。 社保局：卫生服务机构月交接，门诊费用预拨付，综合查询，门诊年终清算。 软件业务需求： 改造内容 普通门诊人群包括城镇职工、城镇居民，在实现方式上，需要改造佛山市现有城镇职工、居民医疗系统，改造的内容包括以下几个方面： 改造零星报销模块增加普通门诊报销处理 普通门诊报销业务未在医院直接记帐的，参保人可持相关单据到医保中心办理报销，需对医保系统中的零星报销功能进行调整，增加对普通门诊报销业务的处理。 改造与医院接口增加实时门诊费用结算 由于普通门诊业务需在佛山市各医院进行实施，目前各区、各医院的接口模式不一致，需对现有与医院接口进行改造，提供门诊费用结算信息供医院写入医保系统。 改造与医院月结结算模块增加普通门诊报销月结算 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数， 按年度人均限额进行年度清算。 改造财务支付模块增加普通门诊个人零报、月结拨付 零报与月结功能纳入医保系统后，产生的相关费用需要财务支付功能进行处理，需对现有财务支付模块功能进行扩充，增加普通门诊个人零报、月结拨付内容。 增加普通门诊报销查询和统计报表 升级系统需提供普通门诊报销相关信息的查询和统计功能。 改造个人帐户管理增加普通门诊统筹金处理 按政策规定的门诊医疗费用统筹基金的筹集办法，对参保人的个人帐户管理功能进行调整。 增加普通门诊报销范围管理（门诊目录） 普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医