肘关节恐怖三联征.ppt

肘关节恐怖三联征 (terrible triad of the elbow) 延安大学附属医院骨外科 张建华 1996年Hotchkiss首先将“肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折”称为“肘关节恐怖三联征” (terrible triad of the elbow)。 2002年,才由Pugh等将其进行单独论述。 国内同济医科大学张世民教授于2005年首先介绍了恐怖三联征这一概念。 目 录 损伤机制 病理解剖 诊断 治疗原则 术后处理与康复 一、损伤机制 肘关节在近伸直位，遭受轴向高能量的压缩剪切暴力。先使桡骨头撞击肱骨小头发生桡骨头的骨折，继续造成冠状突的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱、韧带的损伤.。 冠状突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确的关系。 骨性损伤：包括肘关节后脱位、桡骨头骨折及冠状突骨折，甚至有些病例中合并肱骨小头和骨软骨损伤。 软组织损伤：外侧副韧带起点撕裂，关节囊撕裂，内侧副韧带前束或起点撕裂，伸肌总腱撕裂，肱肌挫裂伤。 二、病理解剖 肘关节四柱理论 肘关节韧带 三、诊断 诊断：不稳定性肘关节后脱位时要高度此病 诊断名称：肘关节复杂三联征 四、治疗原则 一般情况保守治疗不能维持肘关节的稳定性，常需要手术干预。 修复顺序： 由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。如肘关节仍不稳定可修复内侧副韧带。 早期功能锻炼。 （一）、冠状突骨折 冠状突要尽可能复位固定 在韧带修复后肘关节仍失稳时重建冠状突 Ⅰ型骨折:若骨片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突基底钻孔后，将此小骨片以拉索方式缝合固定于冠状突基底上。 Ⅱ-Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或钢板螺钉固定。 （二）、桡骨头骨折 Mason分型: I型: 桡骨头边缘小片骨折(25% )。 II型: 桡骨头部分骨折,能够重建。 III型:桡骨头完全骨折,不能重建。 IV型:桡骨头完全骨折，伴肘关节脱位。 应尽量修复和保留桡骨头 无法保留的可行桡骨头假体置换 如不能置换桡骨头，也不应早期切除桡骨头，可用克氏针暂时复位固定，二期行桡骨头置换。 （三）、外侧软组织的修复 肘关节外侧副韧带和关节囊的撕裂多发生于肱骨远端后外侧面的起点处(撕脱),此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔,以不吸收缝线将其缝回,或以“锚钉”固定。 韧带的实质性断裂比较少见,可予直接缝合。 最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。 （四）、内侧软组织的修复 在完成了肘外侧入路的手术固定后,若肘关节仍不稳定或术前发现有尺神经麻痹,则应经内侧入路进行显露、固定和修复内侧的骨与软组织的结构。 先缝合深层的内侧副韧带,其撕裂多在韧带的起点部位。 再缝合浅层的屈肌—旋前圆肌起点。 最后探查或进行尺神经的松解。 限制外反 （五）、带关节的铰链式外固定器 在肘部损伤十分严重的病例,如修复了上述各种结构后,肘关节仍难以获得中心复位或仍有复位后不稳定，则可采用铰链式外固定器固定6周，该外固定器可早期活动肘关节。 五、术后处理与康复 后侧石膏托固定：一般将肘关节固定在屈曲90°、前臂轻度旋前位,以维持肘关节的中心复位，并保护修复的外侧软组织。 如果肘内、外侧软组织均修复,则将前臂置于中立位。 术后7～20日（3周内）：主要进行肘关节的被动屈伸活动和前臂的被动旋转活动（少许）,可减少粘连，防止肘关节僵硬。 术后3~4周：开始进行主动锻炼，可促进肌肉功能的恢复，获得肘关节的动力性稳定。但4周内，应避免伸肘超过150°。 术后可针对异位骨化进行预防性用药。 总 结 尺骨冠突和内外侧副韧带是肘关节稳定的第一列因素。 桡骨头、关节囊和屈、伸肌起点是肘关节稳定的第二列因素。 应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。 单独切除桡骨头将导致肘关节的不稳定,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。 修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结构,对恢复肘关节的稳定有同样重要的作用。 只有在重建了结构稳定的基础上,及早进行康复锻炼,才能获得较好的功能活动 。 谢 谢 大 家 !