危重患者病情观察和护理.pptVIP

危重患者的病情观察与护理 危重患者病情观察与护理 一、一般护理 意识与表情 瞳孔 面容与皮肤黏膜 生命体征观察 尿量 保持呼吸道通畅 加强生活护理，预防并发症 加强引流管护理，确保安全 危重患者病情观察与护理 二、系统管理 循环系统护理 呼吸系统护理 中枢神经系统护理 肾功能监测 一、一般护理 （一）意识和表情 凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦躁不安、主诉甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循环血量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。 （二）瞳孔 正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.5~4.5mm。当直径超过2~6mm范围以外则为病态。瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指症征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔对光反应可以表现存在，迟钝和消失。 （三）面容与皮肤黏膜 危重患者的面容和表情多有明显的征象。 患者面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、肤色长白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液瘀滞现象，是反应周围循环状态的基础指标。 （四）生命体征观察 血压：血压是危重患者的重要病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。 脉搏和心率：脉搏或心率可以反应患者的心血管功能，心率多于140次/分或少于60次/分，说明病情有变化，监测心率可以及时发现心跳过速、过缓、期前收缩和心跳骤停，发现以上情况时应立即采取急救措施。 体温： 危重患者的体温常有变化。感染、创伤或手术后，患者的体温多有不同程度的升高，应注意患者的体温升降方式，发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭患者的体温常有下降，体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）都提示病情严重。 呼吸： 各种原因引起的肺内其他交换障碍，均可使患者发生呼吸改变。主要观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多余40次/分或少于8次/分，出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表现。 （五）尿量 凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织血液灌注机监测肾功能。 （六）保持呼吸道通畅 昏迷患者应给予平卧头侧位，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，应定时翻身、吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感染 （七）加强生活护理，预防并发症 重视营养：保证机体处于总氮平衡或正氮平衡。 做好口腔护理，保持口腔清洁。 做好皮肤护理，预防发生褥疮。 眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或敷凡士林纱布保护角膜。 保持大小便通畅，如有异常及时处理 （八）加强引流管护理 危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通畅，妥善固定，安全放置，定期更换和消毒引流管及引流袋，防止并发感染。 （九）确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证其安全，必要时可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽搐。 二、系统护理 （一）循环系统 1、中心静脉压（CVP） 定义：中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为5~12cmH20。 意义：这对判断血容量、心功能及外周阻有重要的实际临床意义。 CVP与血压两者间的临床意义 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 注：补液试验，即取生理盐水250ml，于5~10分钟内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH20，则提示心功能不全。 影响CVP