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维修工程部典型不安全事件案例
案例名称 B-7692飞机右发孔探导致AGB旋转衬垫
固定螺杆断裂
主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-006
编写时间 2018.03.16 问题分类 习惯性违规
案例分级 █ 掌握 了解 知晓
一、案例概况
1、事件简述
2018年3月13 日，B-7692飞机航后执行右发高压涡轮叶片
孔探工作时，定检维修人员未严格按照工卡步骤施工，以拆卸
AXIS-B 旋转衬垫的方式代替拆卸AXIS-B 旋转堵头，在安装
AXIS-B旋转衬垫的过程中，AXIS-B衬垫固定螺杆断裂。
2、相关人员访谈记录整理
定检维修人员翁晨修：
2018年3月12 日，我参与B-7692飞机右发孔探接近工作，
根据工卡 《孔探检查有发动机高压涡轮叶片》（工卡号：
000-72-440-701）步骤拆卸AXIS-B旋转堵头时，发现该堵头使
用工具难以接近，同时发现对AXIS-B旋转衬垫进行拆除也能达
到孔探效果，于是拆下了旋转衬垫，未拆旋转堵头，也未寻求技
术支援工程师及发动机工程师支援。
3月6 日我参与B-3369飞机右发孔探工作相关部件拆装时，
发现AXIS-B旋转堵头难以接近拆卸，也是采用拆卸AXIS-B旋转
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衬垫的方法。
定检技术员李健：
2018年3月8 日，我参与B-3142飞机右发孔探接近工作，
根据工卡 《孔探检查有发动机高压涡轮叶片》（工卡号：
000-72-440-701）步骤拆卸AXIS-B旋转堵头时，发现该堵头使
用工具难以接近，同时发现拆卸旋转衬垫也能达到同样效果，于
是拆下了AXIS-B旋转衬垫，未按工卡步骤拆下旋转堵头。
3、事件定性：
本事件是一起因维修人员习惯性违规作业导致AXIS-B旋转衬
垫固定螺杆断裂，造成航班延误2班的不正常事件。
4、事件结论：
1、定检技术员翁晨修未严格按照工卡步骤要求及CAUTION
要求执行B-7692飞机右发孔探接近AGB旋转堵头的工作；
2、经证实，2018年3月6 日和8 日进行的右发高压涡轮叶
片孔探接近工作中，工作者均采取以拆卸AXIS-B旋转衬垫的方
式代替拆卸AXIS-B旋转堵头来完成该项工作，均未按照孔探工
卡要求施工；
3、孔探工卡 《孔探检查右发高压涡轮叶片》（工卡号：
000-72-440-701）列出确定使用的消耗器材 （件号：J1438P910）
在工卡步骤中未体现，内容首尾矛盾，有冲突。
4、本次事件中涉及的AXIS-B旋转衬垫固定螺杆 （P/N：
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MS51992C642-10）在维修人员将自锁螺帽拧入至螺杆部分螺纹时
发生断裂。
二、总结教训
为避免再次出现类似问题，定检分部在内部宣贯、强调以下
的维修工作要求：
1、执行CF34-8C5发动机孔探时，严格按照工卡要求进行作
业，禁止以拆除AGB旋转衬垫的方式代替拆除Axis-B旋转堵头工
作。
2、关键系统测试时工作人员和检验人员必须同时全程在场，
同时完成工作。
3、维修工作人员必须持卡作业，严格落实 “看一条、做一
条、签一条”的九字原则。
4、维修人员严格按照工卡中的 “warning”、“caution”、
“note”项目执行工作。
5、对有力矩要求的项目，维修人员应严格按照工卡要求，
使用量程合适的磅表对应螺栓进行紧固工作。
编写
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