定检分部案例库8（前起落架作动筒软管）.pdfVIP

维修工程部典型不安全事件案例 案例名称 前起落架作动筒软管 主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-008 编写时间 2018.03.16 问题分类 习惯性违规 案例分级 █ 掌握  了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2018年3月14 日，B-3361飞机执行G52764 （邵阳-重庆） 航班，跟机人员在邵阳过站检查时，发现前起落架收放作动筒软 管破损，漏油超标，飞机AOG。后续重庆安排维修人员携带工具 航材前往邵阳机场完成软管更换工作，最终导致飞机停场约17 小时，航班取消3班。 2、相关人员访谈记录整理 定检维修人员翁晨修： 1）3 月 14 日跟机机务向成 职责：跟机放行，工作检验 跟机 G52764 （长沙-邵阳-重庆）航班，在邵阳过站检查的 过程中发现前起落架收放作动筒附近发生漏油。仔细检查后确认 漏油原因是前起落架作动筒收上软管（P/N：AE713578-12）破损， 造成漏油。随后将情况报告 MCC 和技术支援，等待重庆安排排 故人员和航材工具。排故过程无其它异常情况，测试正常。 2）3 月 14 日AOG 排故人员雷杰 1 / 5 维修工程部典型不安全事件案例 职责：执行邵阳 AOG 排故工作 接到 MCC 通知后坐车前往邵阳排故。因前起落架舱内液压 油四处喷溅，为了防止遗漏其它漏油点，将前起落架收上作动筒 软管（P/N：AE713578-12）和放下作动筒软管（P/N：AE713578-2） 都进行了更换 （见图1）。更换软管后执行测试，结果正常。 图1 手册装配图 3）2017 年 11 月 23 日工作者林凤鑫 职责：执行工卡更换前起落架收上作动筒软管 B-3361 飞机在 23 日航后完成后，拖入机库执行前起落架 收上作动筒软管更换工作，工作依据为：工卡 A-CR9-17-32-054 《更换前起落架收上作动筒的软管》。软管更换完成后，组织短 控上班人员进行起落架收放测试，测试正常。 在工作中发现软管安装程序 AMM32-32-09-400-802 中，4.4 （h）和 4.6 （h）两个步骤的参考图不对，但是没有重视，以为 没有要求，直接进行了安装。 2 / 5 维修工程部典型不安全事件案例 4）2017 年 11 月 23 日检验员钱立兵 职责：工作检验 工作当天担任定检短控组检验员。在 B-3361 飞机前起落架 收上作动筒软管更换完成后对软管安装情况进行了检验，并参与 起落架收 3、事件定性： 本次事件是由于工卡和手册对软管接头安装角度指引不清 晰、工卡编写缺乏评估，维修人员安全意识不足、漠视工卡问题 等原因导致软管安装角度不正确，运行中因该软管接头随前起收 放作动筒作动，长期反复弯折，最终导致软管破裂、漏油超标， 造成飞机停场 AOG 的不正常事件。 4、事件结论： 1）本次事件是由于软管安装角度不正确，导致软管随前起 收放作动筒作动，长期反复弯折，导致软管破裂。 2）软管安装手册对软管接头安装角度的描述和指引不清晰。 3）工程分部在编写软管更换工卡时，缺乏对工卡的评估和 软管接头的安装风险提示。 4）执行软管安装工作的维修人员和检验员普遍存在安全意 识不足，对工卡和手册执行过程中发现的问题漠视。 二、总结教训 为避免再次出现类似问题，定检分部在内部宣贯、强调以下