定检分部案例库10(B-8695反推故障).pdf

维修工程部典型不安全事件案例 案例名称 关于B-8695飞机反推故障的案例 主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-010 编写时间 2018.10.22 案件来源 调查报告 案例分级 █ 掌握  了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2018年10月19 日，B-8695飞机执行G52631重庆—阜阳航 班时，阜阳落地跟机人员报告PER有发动机1和发动机2反推故 障信息和 “N LG EXT PROX SNSR(24GA)和 （25GA）TGT POS” 信息。 经调查该事件是一起因维修人员未按照工卡内容执行、缺乏 的安全意识，检验人员责任心不强，工作作风不严谨导致的严重 维修差错事件。 2、相关人员访谈记录整理 定检技术员罗强： 2018年10月18 日，我参与B-8695飞机涡轮部分左 （右） 孔探检查发动机高压涡轮叶片 （从前部和后部检查）工作，根据 工卡 《飞机涡轮部分左 （右）孔探检查发动机高压涡轮叶片 （从 前部和后部检查）》，工作过程按照工卡执行，参考AMM TASK 78-30-00-481-041使发推失效，完成孔探工作后参考AMM TASK 78-30-00-081-041恢复反推可用，由于反推抑制销属于发动机 1 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 本体配备不属于受控工具，忘记对反推抑制销进行恢复便告诉检 验人员已完成反推抑制销的恢复工作，同时检验人员也未对恢复 结果进行检验就完成了工卡的签署。 定检技术员高晖东： 2018年 10月18 日，我参与B-8695飞机涡轮部分左 （右） 孔探检查发动机高压涡轮叶片 （从前部和后部检查）工作，根据 工卡 《飞机涡轮部分左 （右）孔探检查发动机高压涡轮叶片 （从 前部和后部检查）》，工作过程按照工卡执行，参考AMM TASK 78-30-00-481-041使发推失效，完成孔探工作后参考AMM TASK 78-30-00-081-041恢复反推可用，由于反推抑制销属于发动机 本体配备不属于受控工具，由于反推抑制销较小未发现有红飘带 便告诉检验人员已完成反推抑制销的恢复工作，同时检验人员也 未对恢复结果进行检验就完成了工卡的签署。 定检检验员黄贵明： 2 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 2018年10月18 日，我作为定检A320检验员在 《飞机涡轮 部分左孔探检查发动机高压涡轮叶片 （从前部和后部检查）》工 作完成后进行了检验工作，由于维修工作者报告已完成完成反推 抑制销的恢复工作，由于当时的维修工作量很大，我见反推抑制 销锁定位无红色警告飘带错误认为和CRJ900飞机相同便签署了 检验工卡。 定检检验员李冠华1： 2018年10月18 日，由于发动机反推抑制销较小未发现有 红飘带且维修人员报告已完成反推抑制销的恢复工作当时维修 工作量大便签署了检验工卡。 二、案例提示 1、在执行失效反推工作时，从工具房借红色警示带安装在 3 / 4 维修工程部典型不安全事件案例 反推液压隔离活门，恢复反推后，从隔离活门上拆下警示带归还 工具房。（专用反推抑制销采购未到位的情况下） 2、采购专用的反推抑制销执行失效反推工作，反推抑制销 作为工具进行管理，禁止使用发动机反推隔离活门本体上的反推 抑制销进行维修工作。 3、维修人员必须严格落实看一条、做一条、签一条的九字 方针。