定检分部案例库2（整流罩防火层分层超标放行）.pdf

维修工程部典型不安全事件案例 案例名称 整流罩防火层分层超标放行 主责部门 定检分部 案例编号 AL-DJ-001 编写时间 2016.11.20 问题分类 适航类严重差错 事件 案例分级  掌握 █ 了解  知晓 一、案例概况 1、事件简述 2016年09月18 日21：50定检分部发动机组在执行B-3371飞机A检工作 时，发现右发下包皮有鼓包现象，经与机构工程师王金国确认鼓包高度超标， 00:10分电话告知MCC鼓包超标，MCC值班员肖思恒答复需等结构工程师的评估 结论。 林怡吉在A检发动机相关区域工作结束后，02:00点左右开具NRC请求结构 工程师技术支援，随后前往其它飞机继续开展工作。 19 日凌晨04:10左右曹喜东完成其他飞机工作后到达B-3371机位，执行完 绕机工作后上飞机检查航后例行和非例行工卡都已完工并正确签署，于04：35 左右放行B-3371飞机。 19 日早上09:00左右，结构工程师李东上班查看邮件后电话咨询王金国编 制修理工卡事宜，告知查看FOC系统发现飞机已执行重庆 银川航班。王金国立 即将B-3371飞机本应停场修理但实际已执行航班信息通报工程分部副经理温锐 锋和维修工程部副总经理吴杰，经确认无误后B-3371飞机被叫停银川外站停场 修理。 2、调查情况： （1）事件详细经过 2016年09月18 日21：50，定检分部发动机组在执行B-3371飞机A检工作 时，打开右发核心整流罩后发现下包皮内侧有鼓包现象 （如下图所示），随即对 鼓包进行拍照，并发照片给给MCC席位，当日值班员肖思恒接到信息后，第一时 间把图片转发给了发动机工程师刘彬，工程师反馈鼓包缺陷应报结构工程师，然 后MCC值班员肖思恒又把鼓包图片发给结构工程师王金国，当时其反馈，此问题 可能于上个月定检期间已由丁保龙开具NRC控制 （鼓包未超标），MCC 肖思恒将 此信息转告定检发动机组。 1 / 6 维修工程部典型不安全事件案例 22:50发动机组领班林怡吉执行完跟机任务后抵达B-3371机位亲自了解此 事。 23:30 林怡吉咨询结构工程师王金国鼓包高度标准不应超过 2.54MM，且告 之鼓包已经和发动机本体两颗螺栓摩擦，现场测量后于00:10电话告知MCC值班 员肖思恒鼓包超标，后续处置情况需要等结构工程师联系庞巴迪出具修理方案为 准，MCC 肖思恒答复那就等庞巴迪回复。 00:30 林怡吉致电结构工程师王金国，询问需要如何处理，对方告知飞机如 何修理要等向庞巴迪报告后以给出的方案为准，目前先按正常流程走。后续林怡 吉通过微信消息得知结构工程师王金国还需测量一些尺寸，按要求量好后以微信 图片方式发给结构工程师，01:33 结构工程师王金国将鼓包相关信息邮件反馈庞 巴迪咨询处理方案。林怡吉在A检发动机区域工作结束后，仅在 《飞机航后工作 监控单》中填写发动机工卡执行完工，没有在监控单中体鼓包超标信息，也未向 定检机身组领班黄昊交接发动机包皮鼓包超标事宜。于02:02回定检办公室通过 OA系统 （流水号：223607）开具NRC （卡号为：NR流程指引到结构 工程师跟进支援，致使机身领班黄昊当晚A检工作全部结束后签署FLB及其向航 线人员交接定检工作时对右侧发动机包皮鼓包超标情况毫不知情。林怡吉开具完 NRC 后继续前往其它飞机开展工作，直到工作结束下班前未再跟踪包皮鼓包事件 的进展。 03:05庞巴迪邮件回复结构工程师王金国可按照SRM手册TASK54−23−00−201 −005−A01-Forward Core Cowl-Fireshield Hole or Crack Repair-SRS730停场 修理