残疾人精准康复服务补助申请审批表式样.doc

残疾人精准康复服务补助申请审批表 （ 20××年度） 姓名 ××× 性别 女 民族 汉 出生年月 身份证号 ×××× 残疾人证号 （持证必填） ×××× 残疾类别 视力□听力□肢体?智力□精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□二级?Ⅲ级□四级□未定级□ 家庭住址 监护人姓名 ××× 联系电话 ×××× 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 ?家庭经济困难 户口 类别 □农业户 ?非农业户 享受医疗保险情况 □享受城镇职工基本医疗保险?享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 康复需求项目 申请辅助器具（假肢）适配 （附评估机构出具的“康复需求评估意见”） 残疾人或监护人申请 申请人：××× ×××年× 月 × 日 社×（村）委会 意见 审核人：××× 公 章 ×××年 × 月 × 日 乡（镇、街道）××意见 审核人：××× 公 章 ×××年 × 月 × 日 县残联审批 意见 审核人：××× 公 章 ×××年× 月 × 日 填表说明： 1．此表由残疾人或其监护人填写，经社×康复协调员逐级审核上报至县（市、区）残联，由县（市、区）审批并留存。 2．“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。