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淯溪镇中心小学
特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查统计表
班级 班主任： 填表时间：2016 年 9 月 5 日
序号 学生姓名
性
别
家庭住址 联系电话 家长姓名 特殊体质、特殊疾病、
心理里异常情况
1
2
3
4
5
6
7
8
8
9
调查范围：
主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核， 高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失 恋、违纪等问题导致的异常言行。
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