多系统器官衰竭中的急性肾衰竭---PPT精品课件.pptxVIP

多系统器官衰竭中的急性肾衰竭主讲人：一、多系统器官衰竭定义多器官衰竭(MOF )指单个或三个以上器官衰竭, 它是严重创伤、感染、大手术后病人出现一系列合并症中最严重的一个。临床上常可看到病人已经度过了最初的创伤打击, 却死于随后发生的器官衰竭在MOF中, 急性肾衰竭(ARF)的发生率可 达67. 6%, 其死亡率高达90%，国外报道在三个器官衰竭中只有那些没有ARF的病人能够存活。因此, MOF中有无AFR对生存率有重大意义。诊断关于MOF中AFR的诊断标准是与单一的AFR的诊断标准不尽相同，目前比较一致的意见是: 血清肌酐176umol/L (2mg /dL), 或为入院时肌酐的2倍, 尿量400ml /24h为少尿性肾衰(ORF); 尿量400ml/ 24h为非少尿性肾衰(NORF) Grols等则把肾衰分为三个等级: 0级: 血清肌酐176umol/L (2mg/dl); I级: 血清肌酐176umol/L (2mg/dl); 2级: 需要血透或腹透。在少尿情况下 , 必须鉴别是血容量不足还是肾功能损害。 难波雄哉等推荐用灌注试验和甘露醇试验方法鉴别。 1 灌注试验 先测定中心静脉压 (CVP), 然后在30min内注入1000ml乳酸林格氏液, 并适当补充血液、 右旋糖酐等液体, 如果CVP超过15cmH2O输液中止, 静脉注射速尿20-100mg, 若无明显利尿效果, 可重复静脉注射速尿1.5mg/kg（体重), 若仍无效果, 可以进行甘露醇试验。 2 甘露醇试验: 20%50-100ml甘露醇 3min内注完, 测定lh尿量, 3h内每lh尿量 超过40ml为循环血量不足, 予以纠正低血容量, 以后200ml/日甘露醇继续利尿2-3天。 如果以上两种试验尿量不足40ml/ h, 就可判定为肾脏损害。 发病机制 1 内毒素学说在多器官衰竭中, 感染是最常见的诱因。腹腔内脓肿病人MOF的发病率明显高于出血性休克。在有严重感染征象病人, 当发生原因不明的 进行性肺功能或肾功能衰竭时, 应高度怀疑腹腔内脓肿。 2 代谢障碍学说严重外伤、 大手术、 大量输血等患者,常伴严重代谢障碍。 代谢障碍时的能量不足是MOF 的发病原因之一 晚期脓毒血症病人肾、肝组织ATP含量分别降低40 %和 56 % 。在创伤休克、 失血情况下, 组织 处于低血流灌注状态 , 细胞膜缺氧性损害使腺苷酸环化酶系统对多种激素的反应性降低, 组织内cAMP水平降低, 组织ATP含量下降等, 引起代谢紊乱, 使细胞进入全面的抑制状态参于MOF的发生。其间儿茶酚胺一腺昔酸环化酶一A T P系统的异常，可能起着重要的作用 3 序贯性发病学说 即器官系统相继发生衰竭。 充血性心衰可使GFR下降; 心源性休克时肾小管坏死; 呼吸衰竭时 Pa02 下降与 PaC02升高可使GFR下降; 急性肝功能衰竭约75%发生ARF。ARF通常发生在创伤或大手术后 7 天左右 肾功能不全时血内含氮代谢产物增多 , 损害神经中枢系统，出现精神症状体内尿素氮和水份过多又会引起尿毒性肺炎或肺水肿 , 导致呼吸功能不全。 高血钾症可引起心功能障碍 肾衰的预防 各脏器发生MOF的诱因是复杂的,各脏器发生的频度也不一样, 一个脏器发生衰竭, 可序贯地引起MOF , 使病情日趋恶化。 预防各脏器衰竭的支持治疗 , 也是预防肾衰的重要方面。 在用每一种治疗措施时都应考虑其利弊 , 警惕抢救一个器官而引起另一器官的损害。AFR的预防措施 1 . 纠正低血容量: 对外伤及手术 后 患 者 , 必须迅速补充血容量 , 但不能过量 , 尤其胶体不可超负荷 , 以维持心排出量、 肾血流量和排尿量。 严重创伤、 失血等, 术前及术中需要大量输血时, 通常每输 1 升血, 需要同时给予 2 升平衡液。 2 . 监护肾功能: 测定尿液容量、比重及成份、自由水清除率和肌醉清除率。 对脓毒血症患者应特别谨慎, 因为这类病人即使尿量正常或多尿亦有发生非少尿性肾衰竭的危险。 脓毒血症患者尿量足够而尿钠低下, 说明肾脏虽可排出正常尿量, 但正在通过保钠的方法以维持血容量, 此时即使尿量正常, 仍须补充血容量 3.在充分补充血容量的同时，早期应用利尿剂可使少尿型肾衰(OFR)转变成非少尿型肾衰(NOFR ) , 后者的死亡率远较前者为低。 但应防止因使用利尿剂导致的低容量血症。4.1960年Tesehan等提出的“预防性透析” 目前已引起广大学者的注意。 有些研究者认为预防性透析是抢救ARF的关键措施, 值得一再强调。 损伤或手术后发生少尿时, 应早期透析治疗, 预防尿毒症, 并使患者不致发生感染或其它导致器官衰竭的并发 症。 肾衰的治疗 MOF 发生的主要机制是微循环障碍, 在治疗上解除血管痉挛与扩充血容量必须同时进行