心理治疗知情同意书.doc

心理治疗知情同意书 为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和治疗师的利益，保证心理治疗的顺利进行，就心理治疗基本原则、来访者和治疗师的责任和义务做如下说明： 一、治疗说明 1. 治疗保密原则：保密是心理治疗的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及治疗的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出治疗室之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过治疗以及治疗的内容都不会被透漏给心理咨询门诊科室以外的非专业人员。 但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，治疗师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。 2. 为了方便后续的跟踪治疗服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理治疗中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3. 如果心理咨询门诊科室或治疗师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。 4. 每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由来访者和治疗师协商，双方严格遵守。 5. 心理治疗不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。 6.心理治疗及治疗师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。 二、来访者的权利和义务 1. 以积极的态度对待治疗，坦诚地向治疗师表露自己，不掩饰或伪装。 2. 自愿。来访者有权决定中止或结束治疗，可以自主选择治疗师，与治疗师协商修正治疗的方向及方法。 3. 自主。努力实现自我成长，为治疗负责，不期待治疗师帮你做决定。 4. 尊重治疗师。 5. 坚持按设置接受治疗。治疗是需要有一个过程的，不要希望一次治疗就“根治”。 6. 遵守约定的治疗时间。 7. 来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。 8. 有义务按照治疗师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理治疗进行辅助治疗。 9. 你有权利在任何时候终止治疗；但是，来访者如要改变时间的设置，请尽早直接与治疗师协商。 三、治疗师的权利和义务 1．真诚。热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。 2．保密。对来访者的治疗访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在治疗室以外的地方随便谈论来访者的事情。 3. 尊重。尊重来访者的思想和意愿，接受来访者的情绪情感。 4. 当治疗师个人有限制时，坦诚地告诉来访者并及时转介。 5. 避免双重关系。治疗师不得接受来访者的礼物，且不在治疗之外与来访者进行治疗性质的面谈。 四、治疗费用 治疗费用：治疗每小时 元，治疗费用原则上是预先付费。 五、双方承诺 我已经读完本《心理治疗知情同意书》，愿意与治疗师∕来访者建立治疗关系，在治疗过程中履行相应的权利和义务。 来访者： 日 期： 治疗师：???????? 日 期：