社区居家养老服务规范.pdf

01 社区居家养老服务规范 一、基本服务内容 1、居民健康档案建立 建立居民健康档案，做好辖区内居民健康普查。 全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展辖区内健康普查，建立标准化 电子居民健康档案、建立老年人身体状况信息表，尤其要为实现老年人在家享受 “医养结合”创造条件。 2、健康体检 全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合，为辖区内 60 岁以上老人，提供 免费体检。其中全乐机构内所有的检测设备均对居民免费开放，并提供定期的、 连续健康检测服务（血压检测、体脂率检测、内脏脂肪检测、骨量检测等），为 老年人的身体健康提供更科学的动态的检测数据。 3、健康管理 全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展老年人慢病健康管理工作，全 乐员工协助或者承接健康管理具体工作，把老年人慢病健康管理工作落地。对辖 区内的老年人进行个人疾病史、家族史、生活习惯、用药情况、吸烟情况、运动 情况、饮食营养状况和心理状况等信息调查、提供连续性的健康体检检测，并安 排专业人员对老年人进行标准化的健康管理，提高老年人身体和心理健康素质。 4 、慢病随访 （上门服务/ 电话随访） 全乐配合卫生服务中心进行辖区内居民的慢病随访工作。卫生服务中心公共 卫生服务任务中，其辖区内居民的慢病随访工作可交由全乐承接，全乐指派专业 团队 （全科医生、护士、康复理疗师、健康管理师、养老护理员等）上门查体、 电话回访等工作。 5、绿色就医通道 “绿色通道”实现“老年人优先”打造 15 分钟医养服务圈，主要从两个方 面推动 “医养结合”工作，一是在医院及下属卫生服务中心内设立老年人就医的 “绿色通道”；二是让全乐居家养老服务中心的老年人能通过多种不同形式获得 更为便捷的医疗服务。 其中，老人就医“绿色通道”主要是为老年人提供挂号、就医等便利服务， 对老年人特别是高龄、重病、失能及部分失能老人看病就医实行优先照顾，在挂 号、就诊、化验、收费、取药、住院等窗口设置“老年人优先”标志。 6、专家咨询 医院定期委派专家到全乐居家养老服务中心进行健康咨询、专家讲座、专家 会诊等工作。 7、家庭医生签约 全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。 国家计划内、免费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心 合作，全乐提供专业团队承接相关工作 （如健康档案、上门随访、电话随访、检 查查体等）。 对于有进一步医疗和健康需求且原意支付额外费用的居民，开展包括免费基 础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门 诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定 制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行 访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。根据需要为签约服务对 象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约 的专科与专家名单将定期更新公示。通过健康管理，签约服务对象可得到有针对 性的健康指导。 8、大病/术后康复 大病和术后康复合作模式有两种。 从“养”到“医”：全乐与医院达成战略合作模式，全乐工作人员对本中心 所管理的居民均合理引荐医院科室和专家，如老年科、康复科、慢病科、中医科、 心内科、内分泌科等。 从“医”到“养”：从医院看病就诊或手术回来的居民，全乐养护团队与医 院医护团队配合，对居民进行上门探访、上门查体、伤口检查、康复指导等工作。 9、临终关怀 全乐与医院合作，开展临终关怀项目。因对临终病人来讲，治愈希望已变得 十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，临终关怀 目标以由治疗为主转为对症处理、生活照料和护理照顾为主。提高其生活质量是 对临终病人最有效的服务，临终关怀医疗部分由医院医护团队提供，其他部分由 全乐寻找合作资源提供相应服务。 10、失能半失能老人护理 全乐根据失能或半失能居民家庭收入和身体状况，对居民需求进行精准分 析。 仅需要医护人员定期上门的居民，全乐根据居民需求，安排医院医护团队上 门。 有条件长期住院或定期住院的居民，尤其处于大病康复期、慢性病、易复发 病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人，全乐根据居 民身体情况，引导到医院相关科室住院疗养。 二、“医养融合”服务内容 开展项目：医保定点机构、护理险、医养联