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病案质控评定标准
病案质控评定标准
以下是病案质控评定标准：
1. 所有项目必须填写完整，不能有空项；
2. 如果首页有“?”标记，请在其处划“-”；
3. 首页联系人必须与授权委托书中的联系人相一致；
4. 请使用“电子病历”书写病历（疾病编码、版式相对统一且正确）；
5. 如有过敏药物，请用“红笔”表示；
6. 首页签字栏不得有空项（进修医师、实习医师除外）。
以下是具体评定标准：
1. 患者基本信息必须填写完整；
2. 住院证必须加盖“收费专用章”；
3. 首页所选、所填事项必须与病历中其他内容保持一致，严禁出现前后不符的现象；
4. 必须保证首页所填写信息的正确性；
5. 签字处字迹必须达到“清晰辨认”，严禁潦草敷衍；
6. 科主任及护士长有义务对病案首页的书写质量进行质量管控并修改。
以下是具体评定标准：
1. 如果未满足上述要求，则视为有缺陷需退回返修；
2. 入院记录中病史记录不能有缺陷、漏项；
3. 初级医师书写“初步诊断”，必须要有上级医师签字确认；
4. 上级医师签字应用“红笔”体现；
5. 入院记录描述与合理住院不符的（大部护理依赖、完全护理依赖）；
6. 未体现三级医师查房；
7. 周期满30天无阶段小结；
8. 患者中途更换药物，病程描述未体现的；
9. 异常检查结果回报未描述处理的；
10. 病程记录中缺签字或签字不全的；
11. 粘贴复制未做改动的。
以下是具体评定标准：
1. 患者入院用药应体现在首程中的诊疗计划中，包涵但不仅限于“用途、原则”等。如诊疗计划中提到“该患者既往高血压30余年，现继续服用降压药物…”，则医嘱中出现相应降压药物时，医保审查即视为合理用药（无需将医嘱中的药品名称一一写在诊疗计划中）；
2. 如果未满足上述要求，则视为有缺陷需退回返修。
以下是具体评定标准：
1. 授权委托书内容填写不全的；
2. 未按要求签字的（委托人签为能力的患者除外；无字加按手印，被委托人签字）；
3. 缺少委托与被委托人身份证复印件的；
4. 如果未满足上述要求，则视为有缺陷需退回返修。
以下是具体评定标准：
1. 出院/死亡诊断与首页诊断不符的；
2. 出院/死亡记录内容与病历其他内容不一致的；
3. 缺上级医师签字或签字不全。
以上是病案质控评定标准。
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