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输尿管切开取石术 手术适应证 .结石较大，合并肾输尿管积水，肾功能受损，经保守治疗仍不能排石者。 .输尿管结石合并其他梗阻性病变，如输尿管狭窄，输尿管息肉，先天性输尿管囊肿需施行手术 矫 治者。 .输尿管结石合并急性肾盂肾炎或肾积脓，无法用药物控制者 .输尿管结石发生完全性梗阻导致急性尿闭、或该侧于肾孟造彰时不显影者 【术前准备】 .结石定位患者于麻醉前先作腹部X线照片，确定结石位置如为透X线的结石,应先作逆行输 尿管造影或B超定位。 .输尿管下段结石，术前需留置导尿管 ,术前清洁洗肠。 【麻醉】 腰麻或硬脊膜外麻醉。 【体位】 按不同的手术入路而选择相应的体位。 【手术步骤】 1、根据输尿管结石的部位确定切口。切开腰部或腹部各层组织，于腹膜后进行游离，到达 输尿管部位。 2.用手指探查，触到结石后，用S形拉钩将伤口牵开，显露结石部位的输尿管,用输尿管钳或 细橡皮导尿管于结石的近端固定输尿管,防止结石向上移位。将输尿管轻轻提起，切开肾周筋 膜,游离结石部位的输尿管后壁，在管壁缝两针牵引丝线,于其间纵行切开输尿管后壁，切口由 结石中部向上至适当长度。用神经剥离子小心分离结石与管壁之嵌顿，长弯钳小心将结石钳 出，尽量避免夹碎结石 3.松开输尿管钳，用8-10号尿管从输尿管切口插至肾孟，抽出尿液。注意尿液性质及容量, 用生理盐水反复冲洗肾孟，至回抽液体变澄清为止 4,用弯钳从输尿管切口探查远侧管腔，注意有无残留结石、息肉或其他病变存在。用一 8 或者10号橡皮导尿管经输尿管切口向下插入至输尿管下端或膀胱内，经此管口注入生理盐水, 检查切口下方的输尿管腔有无堵塞及狭窄 5,用50肠线将输尿管切口间断缝合，缝线不穿透黏膜（图用细丝线缝合脂肪组织 覆盖于输尿管切口。 6.输尿管切口旁置多孔胶管引流或双腔负压引流。施行上段取石术时需将肾周筋膜切口缝 合。用丝线分层缝合腰部或腹部切口。 【术中意外及处理】 L误诊输尿管结石的确诊根据是肾孟输尿管造影时显示结石位于输尿管行程上。单靠腹 部平片或显影不满意的静脉肾盂造影来确定诊断有可能导致误诊用钙化的淋巴结、阑尾结 石、骨岛、盆腔静脉石误诊为输尿管结石。因此,在施行输尿管切开取石手术之前，必须有充 分的确诊根据。透X线的结石需用B超、CT定位。必要时于术前逆行输尿管造影或输尿管 插管后，作正位及斜位双重曝光摄片,以证实诊断。如无逆行造影的设备或造影失败时，若存在 下述指征，亦可施行取石手术 ⑴急性梗阻性无尿患者有一侧腰痛症状X线透视照片发现该侧相当于输尿管行程上有结石 密度影。； ⑵患者有一侧腰痛和血尿,能够触到肿大的肾脏，在X线平片上显示相当该侧输尿管行程上有 结石密度影，静脉尿路造影显示该侧有肾积水或无造影剂分泌。 .结石游走输尿管结石合并输尿管明显扩张时,如果结石不发生嵌顿，有可能随体位改变 而向上游走。输尿管下段结石甚至也会逆行进入肾盂内。因此，必须于麻醉之前作X线透视 或照片，确定结石位置后再施行手术。若结石的活动度很大，在做X线定位后，应步行或取半坐 卧位送至手术室。在麻醉和手术过程中尽量把躯干置于较高位置,显露输尿管后勿触动结石, 用输尿管钳于较高位置夹住输尿管以防结石上移。输尿管上段结石患者在施行取石手术时, 若结石退回肾孟，可将切口向腰部或上腹部延长，分离肾盂后，作肾孟切开取石术。此种病例最 好在X线透视下施行手术 .合并输尿管息肉。输尿管结石合并的输尿管息肉基木上都位于结石的下方，可能为尿流 冲击所因此,施行取石术时，要用弯错从切口插入输尿管内进行探查若发现息肉,需将其切除, 基蒂部用电致灼止血。 .合并输尿管狭窄结石嵌顿部位或其下方的输尿管壁若有狭窄，需施行成形手术。 般可将管壁的纵行切口作横行缝合，也可放置输尿管支架引流管（双J管或其他硅胶管）而不缝 合切口，用肾周脂肪或大网膜包绕输尿管，术后3-4周将支架管引流管拔除在施行取石术时，若 发现输尿管壁炎症显著，组织脆弱，有发生狭窄可能者，在没有双J形管的情况下，可插入带线 导尿管作肾孟输尿管支架引流。留置5-7天，以免伤口漏尿和继发感染，防止术后并发输尿管 狭窄。 用一较新的8-10号橡皮导尿管，在其尖端缝一条长约38cm的30号丝线，缝线的结应打 在导尿管 靠近尖端的凹陷处，以免影响插管。然后用一条细钢丝，将丝线另一端由导尿管开口经管腔带 到导尿管末端之外。涂上润滑油后，将导尿管从输尿管切口插至膀胱，吸尽尿液,剪去多余的丝 线，用生理盐水将丝线 从导尿管中徐徐冲人膀胱。冲水时压力不宜太大，否则丝线会卷曲成团，堵塞管腔。当导尿管 不能通过输尿管膀胱连接部时,可经管腔内注入表面麻醉药，经数分钟后，再注入液体石蜡2m, 插入带有钢丝管芯的导尿管，即能顺利插入膀胱。将导尿管末端剪去一小段形成斜面，将其经 输尿管切口上插入肾孟。5、