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医疗美容医院麻醉知情通同意书 姓名：性别：年龄:病床 住院号: 麻醉选择 全麻、全麻加、全麻准备、硬膜外、硬膜外加、腰麻、颈丛、臂 丛、其他 由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉，但任何麻醉均有较高的风险， 在切实作好麻醉准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发 生下列麻醉意外及并发症，严重者可导致死亡： ?病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反 应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器官功能损害。 返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。 动静脉穿刺致气胸、血胸、脉管炎、神经损伤、感染、血肿、气管压迫。 严重输血、输液反应。 椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血块、感染、瘫痪、 导管折断在体内、全脊麻意外。 全麻气管插管困难、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管损伤、喉水肿、苏醒 困难。 有关麻醉止痛药物的副反应。 其他难以预料的并发症及意外。 我科麻醉师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最 低限度。如术中麻醉情况有变化，原定麻醉方法难以满足手术需要，麻醉科医师 有权从病人利益出发临时更改麻醉方法，并及时与家属取得联系。 麻醉科会诊医师签字： 201 麻醉科会诊医师签字： 201年 月 日 上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑， 在此，我代表患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字 同意施行麻醉。 患者签字：与患者关系： 要求术后镇痛治疗 患方签字： 201年 月 日