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工伤赔偿切结书范本
甲方:_______________
乙方:_______________
2011 年 12 月 26 日,乙方在甲方公司所组织的羽毛球活动中因自身不小心跌倒导致左
臂骨折事宜。现双方在平等、自愿的基础上,经友好协商,就双方过错、医疗费、误工费
等问题达成如下协议 ,以供双方共同遵守:
1 、双方一致承认,就乙方受伤一事,主要过错在于乙方。
2 、甲方同意支付元人民币作为乙方全部医疗费、误工费等赔偿。
3 、乙方已全部了解本次事故的全部后果及双方的过错程度 ,愿意接受上述甲方支付的
元赔偿,并承诺不再就此事向甲方提出任何要求。今后因前述事故发生的任何费用和损
失,由其本人负担 。
4、本协议为双方真实意思表示,一式两份,双方各执一份,具备同等法律效力,自双方
签字或盖章后生效 。
甲方:_______________乙方:_______________
地址 :_______________住址 :_______________
授权代表 :_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
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