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上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 上海市第六人民医院内分泌代谢科 疑难病例讨论 姓名: 性别:男 年龄:33岁 床号:007 住院号:1269457 入院时间:2018-12-21 入院诊断: 2型糖尿病并糖尿病肾病IV期并视网膜病变、高血压病3级(极高危) 目前诊断: 2型糖尿病并糖尿病肾病IV期并视网膜病变、高血压病3级(极高危)、慢性肾功能不全4期、心力衰竭 心功能不全III级 心包积液、双侧胸腔积液、低蛋白血症、中度贫血 一般情况 主诉 主诉 反复口干多饮多尿6年,频发低血糖2天 现病史 6年前出现口干多饮多尿症状,每日饮水量5-8L仍口干,小便增多,尿中泡沫多,饭量及体重无明显变化,未重视、未就诊。 半年前因视物模糊就诊:随机血糖为15mmol/l,糖化血红蛋白11.7%,眼部超声:双眼内异常回声,玻璃体混浊伴后脱离、机化可能,视盘及后极网膜水肿或机化,确诊为糖尿病并视网膜病变,予格华止+门冬胰岛素治疗。 现病史 1月前因“中上腹不适1周伴恶心呕吐3天”就诊嘉定中心医院,查C肽:空腹 3.95ng/ml,餐后2h 3.31ng/ml,尿蛋白/肌酐412.5mg/mmol,住院期间出现双下肢重度水肿,诊断为:2型糖尿病性酮症、2型糖尿病并肾病IV期并视网膜病变,予对症处理好转出院(12.20出院)。 2天前频发低血糖,具体血糖未测,并伴有咳嗽,少痰,无发热,门诊以“2型糖尿病”收住入院。 现病史 患者发病以来有泡沫尿6年,视物模糊半年,目前双眼视力下降,仅有光感;偶有双脚麻木,无四肢疼痛,无间歇性跛行,行走约10分钟或爬约5层楼后有胸闷气促,无明显胸痛,目前能平卧入睡。发病以来酮症1次,无酸中毒。近2天低血糖发作频繁。患者起病以来,精神尚可,胃纳可,大便如常,小便量多 (具体不详) ,体重未见明显下降。 否认高血压史,1月前住院时血压最高230/110mmHg,入院血压130/80mmHg 。余无殊。 有吸烟史,吸烟年限不详,偶尔抽烟,量不多。否认饮酒史。 已婚,育有2子,6岁,体健。 父母、爷爷均诊断为2型糖尿病,否认家族中冠心病史、高血压病史。否认其他家族遗传性疾病史。 入院查体 T 36.5℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 体检:BP 130/80mmHg,体重指数27.78kg/m2。神志清醒,精神可,气平,发育正常,营养良好,体型偏胖,对答切题,自主体位,安静面容,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,贫血貌,皮肤不干燥,弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,无巩膜黄染,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,无声音嘶哑。颈软,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,两侧呼吸运动对称,双肺呼吸音清,双肺未及干湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第6肋间左锁骨中线外0.5cm,无抬举感。心前区无震颤、无心包摩擦感。心率100次/分,律齐,可及奔马律,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛,肝脾触诊不满意。无移动性浊音。肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯,双下肢重度水肿,四肢肌力V级,四肢肌张力正常。生理反射正常,病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。 无胫前斑。针刺觉:左侧正常,右侧正常;音叉震动觉:左侧正常,右侧正常;触痛觉:左侧正常,右侧正常;温度觉:左侧减退,右侧正常;膝反射:左侧未引出,右侧未引出;踝反射:左侧未引出,右侧未引出;双下肢重度水肿,足背动脉搏动:双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。 本科检查 【三大常规】:(-)。 【肝肾功能电解质】:(-)。 【甲状腺功能】:(-)。 【血脂】(-)。 【心肌酶谱】(-)。 【心梗一套】(-); 【 proBNP 】 186.30ng/L。 【 血沉 】: (-); 【各种自身抗体】:(-); 【血气分析】 :PH 7.40,PO2 71.1mmHg↓,PCO2 40.6mmHg,BE-B 0.1mmol/L,SaO2 94.0%↓; 【性腺相关】:(-)。 【甲状旁腺激素】:甲状旁腺激素 73.80ng/L↑。 实验室检查 实验室检查 血-尿电解质(同步) 血钾 血钠 血氯 血钙 血磷 尿钾 尿钠 尿氯 尿钙 尿磷 2017-06-22 3.8 145 105 2.
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