健康管理计划表格.docx

业主专属健康管理计划 姓名 性别 出生年代 年纪（岁） 民族 □汉族□少数民族（ ） 家庭地址 电话 职业 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶□离婚 生命体征 体温（℃） 脉搏（次/分） 呼吸 血压（mmHg） （次 /分） 身高（Cm） 体重（Kg） 血型 □A型 □B型 □AB型□O型□不详 体型 □偏胖型 □匀称型 □偏瘦型 营养状况 □营养过低 □适中 □营养过高 体育锻炼 □每日 □每周一次以上 □偶尔 □不锻炼 饮食习惯 □荤素平衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖 抽烟情况□从不抽烟□已戒烟□抽烟 （平均每日 支） 饮酒情况 □从不□偶尔□经常□每 天 既往病史 现病史 用药情况 过敏史 自我评估 □满意 □基本满意 □说不清楚 □不太满意 □不满意 现存的主要健康 1. 问题及隐患 2. 3. 短期目标 生 长久目标 理 1. 适量运动 清晨 中午 晚上 健 健康计划 运动方式 康 持续时间 是否坚持 效果怎样 2. 合理膳食 3. 评估 短期目标 长久目标 心 1. 理 健康计划 2. 精品文库 健 3. 康 评估 短期目标 长久目标 人 1. 脉 健康计划 管 2. 理 3. 评估 综合评估 附： 营养食谱周计划 食谱服务对象标准体重（kg）体质指数BMI 劳动强度□极轻体力劳动□轻体力劳动□中体力劳动□重体力劳动 全日能量供给量食谱种类 周一周二周三周四周五周六周日 早餐 用料 午餐 用料 2 精品文库 晚餐 用料 备注：标准体重（kg）：身高-105=（）kg±10％ BMI（kg/㎡）=实际体重÷（身高×身高） [BMI参照值： ＜18.5偏瘦 18.5~23.9正常 24~28超重 ＞28肥胖] 全日能量供给量=标准体重（kg）÷单位标准体重能量需要量 人体三大营养素所占比率：蛋白质 10％~15％ 20％~30％ 55％~65％ 各体力劳动能量消耗： 体型 极轻体力劳动 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 消瘦 35 40 45 45—40 正常 25—30 35 40 45 肥胖 20—25 25—30 35 40 健康小屋体检计划 体检时间身高(cm)体重（kg）BMI血压（mmHg）血糖体温（℃） 健康管家： 3