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我院门诊处方的规范与管理 处方评论是指对医院处方和医疗医生的合理使用能力进行评估，同时以一定的方式向处方中反馈结果，并干预不适当的药物。 1 数据和方法 1.1 数据收集 2015年上半年(1-6月),我院门诊全部处方516688张。 1.2 方法 根据《处方管理办法》 2 门诊处方意见 2015年上半年,我院门诊共开具处方516688张,其中不合理处方4746张,平均合格率为99.08%。见表1。 从表1可以看出,我院门诊处方点评中最突出的问题是“诊断与用药不相符”,高达54.19%;其次是“单次剂量不规范”和“给药方式不正确”,分别为19.7%和18.94%;最后是“给药频次不正确”和“超数量开药”,分别为6.97%和0.19%。 3 不合理处方及超常处方、不适宜处方及超常处方分析 《规范》第十六条规定“不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。”我院不合理处方主要是不规范处方和用药不适宜处方,超常处方涉及较少。我院不合理处方分类见表2。 3.1 诊断与服药不一致 2015年上半年,我院门诊不合理处方最突出的问题是“诊断与用药不相符”,包括诊断不明确和无适应证用药两类。 3.1.1 临床表现:25 通过对以往点评工作的总结,我院修正了部分“诊断不明确”处方的点评标准: 1)对于暂时不能明确的诊断,正确的处方开具方式为“xx症状+待查”; 2)确定“咳嗽”“头痛”“头晕”“呕吐”“耳痛”“腹痛”“恶心”“眩晕”“外伤”“打鼾”“便血”“感染”“肝病”“肾病”“肿物呼吸困难”“胸闷”“气短”“腰痛”“声嘶”“耳鸣”“心悸”“高处坠落”“车祸伤”“切割伤”“砸伤”等不为任何诊断; 3)明确外伤前注明部位,如(手脚)外伤等视为正确诊断; 4)“眩晕症”“耵聍栓塞”“营养不良”“发育不良”为正确诊断; 5)中医科医生开具胸痹、水肿、心悸等,视为正确诊断。 这一新的点评标准实施后,点评药师审核出的“诊断不明确”处方数目明显上升,之后又逐渐趋于平稳,具体数据见表3。 出现这一波动的原因可能是“诊断不明确”处方的点评标准确立后,点评药师加大了对“诊断不明确”处方的点评力度。经过2个月的沟通与反馈之后,临床医生开具这类处方明显较规范。点评标准的确立,起到了很好的规范作用。 3.1.2 医生用药本质属性不清,临床诊断不规范 “无适应证用药”在诊断与用药不相符处方中占相当大比重(见表3),我们总结出造成这一现象的原因主要有两方面:一是许多患者(尤其是老年患者)患有多种基础疾病,医生开具的临床诊断不全面。《处方管理办法》第一章第六条明确指出:处方“患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致,”这就要求医生除特殊情况外必须将临床诊断一一列出。如果医生处方中临床诊断书写不全面,势必影响药师审核处方的准确性,可能导致患者用药错误,产生医患纠纷 3.2 单次剂量不规范，给药方法不正确 由表1可以看出,在我院不合格处方分布中排第2、第3位的分别是“单次剂量不规范”和“给药方式不正确”,各月具体分布情况见表4。 3.2.1 用法用量不适宜 通常药品说明书中会明确患者在某一病理状态下的一般常用药物剂量或日最大剂量,医师应按药品说明书中规定的用法用量开具处方。如果单次剂量过小,可使治疗效果降低;而单次剂量过大,可导致药物不良反应加重,甚至会对机体造成不良影响 3.2.2 给药方法不正确 合理的给药途径能充分发挥药物的作用,减少ADR的发生及避免药物的浪费 3.3 不正确的记录和过度的药物 我院给药频次不正确及超数量开药不合格处方比例较小,但也需引起高度重视。 3.3.1 给药频次和给药间隔 药物(尤其是化学药物)的给药频次通常是建立在相关药代动力学参数基础上,根据药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的状况和时间,确定给药频次和给药间隔,以期维持最佳血药浓度,提高治疗效果 3.3.2 “病夫”剂量 门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。由于受医保及我院规章制度限制,总体来说超数量开药处方较少,仅占不合理处方的0.2%左右,但对于某些慢性病、老年病或特殊情况用药量大的患者,仍需继续督促医师注明超量开药的理由。 4 用药信息不健全,降低了文献作用 总体来说,2015年1-6月,我院处方合格率稳定在99%左右,处方点评工作效果明显,但也存在一些不足。从不合理处方内容上来看,我院门诊处方点评缺乏对处方完整性、重复用药、溶媒使用情况及配伍禁忌等方面的考察,这与我院回顾性点评模式及HIS系统数据导出形式有直接关系。我院使用的HIS系统只能导出逐条的用药信息,无法完整地体现整张处方,这给门诊处方点评工作带来很大困难,使得门诊处方点评难以深入进行。从沟通协调方面来