中小学生上下学交通方式调查表.docxVIP

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2023-08-01 发布于湖南
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中小学生上下学交通方式调查表.docx

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中小学生上下学交通方式调查表（202x年秋季学期）编号：学校的县级以上主管行政部门名称 (1) XX学校校车服务提供单位的类型 (12) 无校车学生所在学校名称 (2) 学生乘坐“其他车辆”的具体车辆类型 (13) 学生姓名 (3) 学生当前上下学乘车（船）情况家庭附近乘车（船）站点（地点）名称 (14) 学生学籍号 (4) 学校附近乘车（船）站点(地点）名称 (15) 学生所在年级 (5) 乘车（船）频率（每天/每周/每月/其他） (16) 学生所在班级 (6) 学生新的上下学乘车（船）需求是否有新的上下学乘车（船）需求（是/否） (17) 学生家庭住址 (7) 新的乘车（船）需求所指的交通工具类型 (18) 家庭住址距学校地址的路途里程（千米) (8) 家长（监护人）与学生的关系 (19) 学生上下学主要交通方式 (9) 家长（监护人）签字 (20) 学生上下学主要交通方式的组织模式是否属于“学校有组织行为”（是/否） (10) 学生上下学其他交通方式 (11) 家长（监护人）签字日期 (21) 家长（监护人）情况说明 (22) 学生所在学校已向我本人介绍了学生交通安全管理的有关法规、政策、规定，我将依据《中华人民共和国家庭教育促进法》第十六条第五款的有关规定，切实履行对学生的安全教育与交通出行监管职责，提高其交通安全法治意识，增强其自我保护的意识和能力，监督学生不乘坐非法营运车辆（船舶），确保学生的交通出行安全。学校审核工作人员的审核意见 (23) 属实