建设工程质量安全监督机构考核证书申请表.docxVIP

附件1 建设工程质量安全监督机构考核证书 申请表 机构名称 负 责 人 申请日期　　　　　　　　　　　 贵州省住房和城乡建设厅制 一、监督机构基本情况 机 构 名 称 机 构 地 址 邮 编 申请监督类别 质量监督□ 安全监督? 质量安全综合监督□ 申请类型 首次申请□ 延期申请□ 批准设立机关 事业单位 编 码 成立日期 申请类别 法定代表人（负责人） 职 务 职 称 联 系 人 固定电话 手　机 机 构 网 址 电子邮箱 定编人数 现有实际人数 技术人员数 男 女 高工 工程师 助理工程师 技术员 监督范围 质量安全监督工作情况 二、法定代表人(负责人)基本情况 姓 名 性 别 出生年月 (照片) 政治面貌 职 务 职 称 学 历 专 业 任职时间 办公电话 移动电话 工作简历： 申报材料属实 本人签字(章)： 年 月 日 三、监督机构人员情况 职工总数 人，监督人员 人， 有职称的监督人员 人 有职称的监督人员 专 业 职 称 高 级 中 级 初 级 土 建 水 暖 电 气 安 装 其 他 监督机构持证上岗人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 从业年限 学 历 专 业 职 称 执业资格 证件编号 监督机构持证上岗人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 从业年限 学 历 专 业 职 称 执业资格 证件编号（监督证） 注：1、从业年限是指从事工程质量、安全管理或设计、施工、监理等工作的年限。 2、本名单可复制加页。 申请机构名称： 法定代表人签字： （ 公 章 ） 年 月 日 所在县（市、区）住房城乡建设主管部门意见 （ 公 章 ） 年 月 日 所在市（州）住房城乡建设主管部门意见 （ 公 章 ） 年 月 日 省住房城乡建设厅意见 （ 公 章 ） 年 月 日 考核证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 填表说明 一、本表供建设工程质量安全监督机构在省级住房城乡建设主管部门申请《建设工程质量监督机构考核证书》《建设工程安全监督机构考核证书》或《建设工程质量安全监督机构考核证书》填报。 二、本表使用计算机填写打印，监督机构要根据本机构的实际情况认真、如实填写，不得随意涂改、修改。 三、本表请申请机构逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”，选择型填项打“√”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需加页，应用A4型纸。 五、申请时需要提供的材料： (一) 批准成立机构的正式文件； （二）工作场所证明； （三）监督人员数量、职称、所学专业和人事关系证明； （四）实施细则需要提交的其他资料。 六、本表一式三份，省、市（州）住房城乡建设主管部门、监督机构各存一份。 填表说明 一、本表供建设工程质量安全监督机构在省级住房城乡建设主管部门申请《建设工程质量监督机构考核证书》《建设工程安全监督机构考核证书》或《建设工程质量安全监督机构考核证书》填报。 二、本表使用计算机填写打印，监督机构要根据本机构的实际情况认真、如实填写，不得随意涂改、修改。 三、本表请申请机构逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”，选择型填项打“√”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，填写时如需加页，应用A4型纸。 五、申请时需要提供的材料： (一) 批准成立机构的正式文件； （二）工作场所证明； （三）监督人员数量、职称、所学专业和人事关系证明； （四）实施细则需要提交的其他资料。 六、本表一式三份，省、市（州）住房城乡建设主管部门、监督机构各存一份。