冠心病护理查房记录.docxVIP

护理查房记录一、报告病例 一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，住院于2014年8月20日，住院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。 二、简要病史患者住院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区悲伤，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，没心悸，忽略物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状连续数十分钟至数十分钟自行缓解，中止就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍中止发生。患者住院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自觉病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管不测、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食品过敏史及毒物接触史。 住院后查体： T：℃P： 83 次/分 R：16/ 分 BP：115/66mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常相貌，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋奉迎无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官正直，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。 专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，搬动性浊音阴性肝脾未波及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。与患者沟通认识到：希望自己的症状赶忙获取缓解，清除悲伤。 饮食：正常排便情况：正常  睡眠：正常 烟酒史：有吸烟史 住院平常生活能力评分：70诺顿评分：力评分;35不测发生危险峻素评分： 11住院平常生活能19经济情况：一般 三、护理问题及护理措施护理问题护理措施  护理议论 悲伤---与心急缺血有关心绞痛发生时要绝对卧床患者首次用药后症状明显休息，严实监护，应保持环缓解境沉寂。 活动无耐力---与心绞痛认识病人心理状态，除掉不心绞痛发生减少或消失，能 的发生影响活动有关。 良情绪，防备各种诱因，加强生活护理。 适当活动 脉律不整--冠芥蒂心肌心绞痛发生时马上停止活心电监护仪监测病人病情 缺血和心肌病变所致心律不齐有关。 动，同时舌下含服硝酸甘油。观察抗心绞痛类药物的不良反应 变化观察可否有脉律不整 水肿、呼吸困难--与心给低脂、低胆固醇、高维生水肿逐渐消失，呼吸困难状 脏血液循环有关 素、易消化的平庸饮食，少很多餐，不宜过饱，禁烟酒。 况改进 5忧虑--解有关  与对疾病的不了  与心前区悲伤及对预后的忧虑有关  病人认识病情积极配合治疗 6.心理问题 1.供应沉寂酣畅环境防备 患者心理负担减少，更加配 搅乱及不良刺激。 合积极治疗。 2.监测生命体征及躯体情 况的变化。 3.做好心理护理欣慰牢固 病人的情绪。 4.恩赐心理护理及注意倾 听病人的主诉。 5.勤巡视病房做好安全防 范。 7.知识缺乏 1.让患者与家属共同参加 患者及家属认识病情及相 计划和目标拟定过程。 关情况。 2.使用各种方法供应信息。 4.内容深入浅出防备内容 过多使患者疲倦。 5.激励患者提出问题耐心 解答及时必定激励。 四、健康宣教合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等平庸饮食戒烟酒。严禁暴饮暴食，不饮浓咖啡和浓茶。心态平衡，防备紧张、忧虑、情绪激动和愤慨，保证充分睡眠。、保持大便畅达，大便时切忌用力。接撒后心绞痛的预防方法，发生时马上停止活动，就地休息。舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸，如频频发生时应马上去医院抢救、做好心理护理，心绞痛发生时有濒死害怕感，要关心欣慰病人，清除思想忌惮教会病人使用硝酸甘油及其保留方法，熟悉药物的副作用并见告其随时携带坚持按医嘱服药，家庭备有抢救药物。控制饭量、控制体重