浙江省特种作业操作证复审申请表.docxVIP

浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表 姓 名身份证号码工作单位 通讯地址 申请作业类 别 性 别 出 生 年 月 贴照片 初领证 日 期 手 机 号 码 准 操 项 目 声明承诺 自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有 2 次以上违章行为； 没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。 （用人单位盖章） （本人签字）： 年 月 日 本人身体健康，并无妨碍从事 相应特种作业的器质性心脏病、癫 痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及 其他疾病和生理缺陷。填写的个人 信息和报名材料内容真实。本人对 以上信息的真实性负责，如有隐瞒， 相关责任全部由本人承担。 （本人签字）： 年 月 日 培训机构 意 见 （盖章） 年 月 日 考核部门 意 见 （盖章） 年 月 日 审核审批意 见  （盖章） 年 月 日 填报日期： 年 月 日 注：①提供相应工种（项目）条件的申请表一份；②身份证复印件正反面一份； ③一寸近期免冠白底彩照 1 张； ④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。