卧床患者常见并发症护理专家共识.docxVIP

卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的活动（饮食、排泄等）均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、 肺部感染和泌尿系统感染等并发症。采取规范、有效的护理举措可预防和减少并发症发生。《卧床患者常有并发症护理专家共鸣》（以下简称共鸣）由2015年公益性行业科研专项“卧床患者常有并发症规范化护理干涉模式的建立”项目 组（以下简称项目组）和中华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。 项目组前期鉴于凭证总结和全国25所医院48713例病例数据形成的《卧床患者常有并发症护理规范》为本共鸣编写确立了基础。 本共鸣包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染4个部分，涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容，以期为临床护理工作提供借鉴和指导。 1、压疮 压疮的定义 压疮（PressureUlcer，PU），也称压力性损害（PressureInjury，PI），是指皮肤和（或）皮下组织的限制性损害，往常发生在骨隆突部位、与医疗器械或 其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。强烈和（或）长久的压力或压力归并剪切力可致使压疮发生，微环境、营养、组织灌 注及归并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险。 压疮的分期 2016年，美国压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP)将压疮分为1～4期压疮、不可分期压疮、深部组织损害，但医疗器械致使的黏膜压疮无法进行分期。 压疮的主要风险因素 1）外源性因素：垂直压力、剪切力。 2）内源性因素：行动和行为受限(如近期发生的下肢骨折、脊髓损害)、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿(如大、小便失禁)等。 3）医源性因素：如应用镇静药、麻醉药等药物，使用石膏、呼吸机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械。 压疮的预防及护理风险评估 当前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多种成熟的压疮风险评估工具，可辅助判断患者发生压疮的风险，建议联合量表特点选择使用。其中，Braden量表在全球应用较宽泛。 皮肤护理 （1）评估皮肤情况。关于新入院的卧床患者，应实时评估整体皮肤情况；若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械，应亲密关注皮肤或黏膜受压情况，尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜。 2）保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可使劲擦洗骨隆突处皮肤。 体位布置与变换 （1）妥善布置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，保证足跟不与床面 直接接触。除病情或治疗需要外，防止患者长时间处于床头抬高明过30°体位； 侧卧位时保持背部与水平床面成30°～40°夹角。布置体位时应防止皮肤与医 疗器械直接接触。 （2）实时变换体位。根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频 率和减压部位。患者病情允许时，使用普通床垫应起码每2h变换一次体位； 使用高规格泡沫床垫可延伸至每3～4h变换一次体位。应掌握正确移动患 者的技巧，操作过程中防止拖、拉、推、拽等动作。 减压工具的使用 全身性减压工具 建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。 局部减压工具 软枕、预防性敷料等均为宽泛使用的局部减压工具。 1）预防性敷料：泡沫敷料是最常用的减压敷料种类。使用预防性敷料时，若敷料出现损坏、错位、松动或潮湿，应立刻改换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，免得致使皮肤损害。 2）足跟减压工具：可使用软枕或其他足跟托起用具，但不建议使用纸板、气垫圈等。 伤口护理伤口的评估 发生压疮后，应全面、系统、动向地评估并记录伤口情况。评估内容包括：①部位；②面积和深度（有无窦道、潜行）；③分期；④气味；⑤渗液量、颜色、性质；⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等。 惯例伤口的清洁 1）每次改换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。 2）惯例选择无菌生理盐水进行清洁。 3）建议采用擦拭或冲刷等方式，防止伤口组织损害。 4）不建议对稳定的干燥焦痂进行润湿办理。 5）谨慎冲洗带有窦道、潜行的压疮，防止冲刷液残留。 感染伤口的办理 关于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口，应根据伤口细菌培养结果，选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现显然的红、肿、热、痛，且局部有波动 感，思疑形成脓肿，确诊后应配合医生行脓肿切开引流；若出现伤口味染播散或全身感染症状，应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织，建议实施清创。 伤口敷料的选择 伤口敷料可达到预防或治疗伤口味染、吸收伤口渗液、填塞伤口