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消化性溃疡诊疗常规 【概述】 消化性溃疡系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠撑，以及梅克尔憩室。由于溃疡的病损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃粘膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等)大于防御因素(胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。 【临床表现】 1、消化性溃疡的典型症状 (1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。 (2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。 (3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。 (4)诱因：饮食不当或精神紧张等。 2、其他症状：可以伴有反酸、烧心、暖气等消化不良症状。 3、体征 (1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左 上腹。 (2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。 4、特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。 【诊断要点】 1、临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。 2、体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。 3、胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期；活动期、愈合期、瘢痕期。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。 4、X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象(具有诊断意义的完影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。 5、幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃窦粘膜作快速尿素酶试验或者作尿素呼气试验、幽门螺杆菌抗体检测。 【治疗方案及原则】 1、一般治疗 (1)消除病因：根除Hp，禁用或慎用对胃粘膜有损伤的药物。 (2)注意饮食卫生。 2、药物治疗 (1)对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁琳、莫沙必利；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪碱片等药物。 (2)降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。H2受体阻滞剂：如雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂：如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。通常十二指肠溃疡治疗4周，胃溃疡治疗6周。 (3)胃粘膜保护药，如硫糖铝或铋剂。 (4)根除Hp的药物：根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用方案有：质子泵抑制剂(PPI)+2种抗生素(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素、左氧氟沙星、呋喃唑酮)三联或再加铋剂四联10-14d。 关于维持治疗问题：对于Hp阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂3-6个月。