医院进药申请情况一览表.docxVIP

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2011-04-01修订 医院进药申请情况一览表 资料提供人署名: 药品名称 (通用名) 剂型 规格、包装 中标价钱 元 零售价 北京市医保 元 报销条件 原料药生产公司 主要 质量标准 辅料成分 是否中标 是否被疾病诊断指南收录 及收录的疾病名称 生产厂家 批准的适应症 主要不良反响 用法用量 疗程 说明书中要求 每天治疗费用 药品贮存条件 注射剂:溶解度、PH值、复配后稳定性、不溶性微粒等 产品特点 药剂学特点 药代动力学 特点 注射用溶媒选择: 批准文号国药准字 市场同类 产品比较 以下资料请您准备齐后,放入塑料文件夹,交医务部接待室(每周二  递交时间: 药典□ 部颁□ 公司内控标准□ 8:30-16:30) 1、联系人名片 有 无 2、药品生产许可证、GMP证书、药品注册证复印件 有 无 3、如为入口药品,还需“入口药许可证、口岸查验报告单”复印件 有 无 4、同一批次的厂查验报告和所在省、市药检所“药品查验报告”复印件 有 无 5、药品的详尽资料 有 无 6、原版说明书 有 无 7、与该药优势有关的详尽试验资料 有 无 8、注射剂附带3个最小零售包装的药品,其余剂型提供一个最小包装 有 无 9、原版说明书及所有复印件均需盖公司红章有无

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