2023普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（最全版）.docVIP

2023普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共 识(最全版) 一 、前 言 我国心脏起搏器 (pacemaker,PM) 和植入型心律转复除颤器 ( implantable cardioverter defibrillator ,ICD)的临床应用已分别超过 50及30余年，期间有关适应证指南已分别修订多次，但植入手术操作从 未出台过专家共识，也缺乏有关详尽的涉及植入手术操作方面的指导性文 件。 PM 手术是1个精细的微创介入操作，虽非复杂的大手术，但涉及的 手术细节和技巧非常多。实际上，如何保证手术成功率、减少围术期并发 症一直是植入医师最重视的临床问题。虽然有不少学术会议及相关专著都 述及手术操作技术本身，但都存在不系统、不全面或只是个别术者的单中 心经验等，不能真正起到全面指导术者落地完成手术全流程的作用。国内 多数医院术者大多还是跟从上级医生的操作流程来学习手术操作方式，缺 乏针对手术细节相关的沟通和相互学习的平台，手术本身亦存在不规范、 不正确等问题，有些医院 PM 围术期并发症发生率也明显高于业内平均水 平。因此，如何更好地规范手术操作流程已成为亟待解决的问题。 欧洲心律协会在2021年发表了PM 和ICD 优化植入技术专家共识 [1],为业界植入技术提供了标准化的推荐方法，受到很大的关注和好评。 由此，中华医学会心电生理和起搏分会( Chinese Society of Pacing and Electrophysiology,CSPE )和中国医师协会心律学专业委员会( Chinese Society of Arrhythmas,CSA)共同组织了多位国内该领域知名专家， 查阅了大量的参考文学和循证医学证据，结合中国专家丰富的临床经验及 国内医院的实际情况，就植入 PM 和ICD 的手术步骤、流程和相关手术细 节进行了全面详尽地阐述。 二植入普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器的基本要求 (一)病史采集 首先采集病史，进行实验室和影像学检查再次评估起搏和 ICD 治疗适 应证并对患者进行风险-效益评估。病史采集包括患者的既往病史、心功能 状况、近期发生的疾病、胸部X 线片和超声心动图等。对于PM 或 ICD 更换的患者，需进行PM/ICD 工作状态、 ICD 参数设置、治疗情况及导线 完整性检测，评估是否需要临时起搏保护及更换导线。 作为心血管植入型电子器械 (cardiovascular im-plantable electronic devices,CIED)植入的先决条件，患者应24h 内无发热和活 动性感染。如果存在明显的感染风险，最好延迟植入，观察或延长抗生 素治疗时间。近期如有急性事件如急性心肌梗死、脑卒中及急性心力衰竭 (心衰)发作等，应充分评估手术风险及心动过缓的严重程度以决定手术 时机(表1)。 表 1心血管植入型电子器械植入术前准备清单 病史 症状 职业(创伤风险、是否强磁场环境、特殊职业等) 既往疾病史：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脏手术史、痴呆、 乳腺癌治疗、肾透析等 目前药物治疗(抗凝、抗血小板药物) 过敏史(抗生素、碘、金属) 药物不耐受(镇静剂、阿片类药物) 既往起搏史：更换/感染伤口处理/升级、连接器类型、静脉通 路情况 运动习惯：左或右利手 体重 磁共振需求 检查 血液检查(血常规、凝血功能、肾功能、电解质) 心电图(动态心电图、窦房结功能、房室传导功能) 超声心动图(左心室射血分数、心房/心室大小、伴冠状静脉 实扩张的永存左上腔静脉、严重的三尖瓣反流) 胸部X线片(形态学异常，与术后早期的X线片比较) 起搏器程控结果(如为起搏器更换) 其他 是否有所需的支持人员(麻醉、起搏程控技术支持) 手术环境 (二)抗凝和/或抗血小板药物 正在使用抗凝和/或抗血小板药物的患者囊袋血肿发生率会增加，继而 增加感染的风险[1,2]。对于非风湿性心房颤动(房颤)、血栓栓塞事件 低风险(CHA2DS2-VASc 评分3分)和无脑卒中史的患者，围术期可停 用抗凝及抗血小板药物。而其他患者不间断口服抗凝(针对机械瓣膜假体 时国际标准化比值3.0)优于肝素桥接(特别是使用低分子肝素),桥接 可增加血肿的风险[34]。在BRUIE-CONTROL2研究中，CHA2DS2-VASc 评分为≥2分的直接口服抗凝药物的患者，不论是否中断治疗，其血肿发 生率均差异无统计学意义[4]。此研究结果显示，2种管理策略都是合理的， 应进行个体化评估。抗血小板药物，特别是P2Y12 抑制剂(氯吡格雷、 普拉格雷和替格瑞洛等)显著增加出血风险，除非存在必须使用的明确适 应证，最好停用3~7d, 特别是联合口服抗凝治疗时。围术期抗凝和/或 抗血小板药物的使用原则见表2[5]。 表2抗